一、美国大病保险制度经济政治分析

1.1 美国大病保险制度的特点

在20世纪30年代大萧条时期，美国早期的健康保险主要是对灾难性大病医疗费用承保，60年代后，逐渐扩展到支付日常医疗费用，并被合并为一个健康保险体系。大病的概念是经济概念，而非临床病种概念。根据世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，一个家庭强制性医疗支出，大于或者超过家庭一般消费的40%，就被认为出现了医疗灾难性支出。大病是以费用作为参照的相对概念，医疗费用超过灾难性支出标准的病就是大病。所以，美国虽然没有单独建立大病保障制度，但其制度本身包含了保障大病的思路。美国整个医疗体系是商业健康保险主导模式的典型代表。和其他经合组织（OECD）国家相比，美国的公共卫生支出明显偏低。

1.1.1 公共医疗保险制度主要覆盖弱势群体

美国的公共医疗保险制度依据1965年《社会保障法修正案》建立，最初只包括医疗照顾计划和医疗救助计划，后来增加了儿童健康保险计划和其他保险计划。

（1）医疗照顾计划（Medicare）

医疗照顾计划针对65岁以上的老年人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人以及晚期肾病患者。所需资金绝大部分来源于工资税（Payroll Tax），专款专用，税率是工资总额的2.9%，由雇员和雇主各交一半。基金由美国卫生与人类服务部下设机构“联邦医疗照顾计划与医疗救助计划服务中心”（The Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）直接管理。医疗照顾计划本质是社会保险。包括以下四部分：

第一类（A部分）住院保险：为病人住院、专业护理、家庭保健服务以及晚期病人收容所护理等项目提供保障。允许参保人每年享受90天的住院治疗，只需付费1024美元。出院后还可享受100天的专业护理。

第二类（B部分）医生诊疗费保险：主要是住院保险没有覆盖到的项目，以门诊为基础，主要包括门诊的医生和护理服务、物理疗法、疫苗接种、输血、肾透析、救护车、器官移植、化疗以及特定人群的部分耐用医疗设备等项目。由个人选择投保，绝大部分老年人参加了该项目。一般报销80%。

第三类（C部分）委托照管护理保险：该项目为受益人提供接受私人健康保险计划的机会。个人需要向商业保险机构支付一定费用，并且每次看病时也要缴纳一定费用。商业保险机构可以给予投保者额外的福利补助，即前面A和B两部分不包括的项目，如处方药、牙科保健、视力保健或健身俱乐部会员资格等。

第四类（D部分）处方药物保险：如果每月付月费，病人可以低价购买处方药，差额由政府补足。该计划类型较多，缴费标准变化也较大，由参保者自行决定是否加入，由商业保险机构运营管理，CMS中心对发生的费用在限定标准内予以报销。

（2）医疗救助计划（Medicaid）

医疗救助计划是针对低收入家庭和个人的医疗健康保障项目，服务对象是低收入的父母、老人、儿童及残障人士。该项目由联邦政府和各州政府共同资助，联邦政府提供一部分项目经费（很大程度上带有财政转移支付的功能），具体运作由各州负责，CMS中心对各州的执行情况进行监督。各州政府根据本州居民收入水平确定获得医疗救助的资格、标准及保险覆盖范围。关于参保人资格，各州间的规定差别很大，除了属于低收入群体外，还必须满足一定的条件要求，比如年龄、妊娠状况、残障、失明、收入和财产、是否是美国公民或合法移民等。在具体运营方式上，有些州将医疗救助交由商业保险机构办理，有些则直接向提供服务的医院或医生支付补贴，但不直接补贴个人，有些州还规定参保者在享受医疗服务时要支付一定的费用。

（3）儿童健康保险计划（CHIP）

儿童健康保险计划（Children’s Health Insurance Program，CHIP），由《1997年平衡预算法》确定，以联邦政府提供项目配套资金的形式，向各州中低收入家庭的儿童提供健康保险。这类家庭的收入没有低到享受医疗救助（Medicaid）的条件，但又没有高到买得起商业健康保险的水平。联邦政府通过CMS中心支付约70%的费用，各州政府出资约30%。对象是那些家庭收入在联邦贫困线两倍以下、没有参加其他私人保险的儿童。

（4）军人医疗计划、印第安人健康计划等项目

军人医疗计划是由联邦政府向所有现役军人、退伍军人及其家属提供的特别医疗保障项目，由专门的军队医疗网络系统提供服务。印第安人健康计划是对少数民族实行免费医疗，享受对象为印第安人和阿拉斯加少数民族，约有100多万人，全美有50所专门医院为少数民族提供医疗服务。保险费用支出1494亿美元。

1.1.2 雇主提供商业健康保险的医疗体系

美国商业健康保险覆盖面远远大于政府提供的公共医疗保险计划。绝大多数65岁以下的美国人的保险都是通过雇主购买的。雇主承担保险费的75%左右，作为员工的福利，员工承担大约25%。雇主承担的那部分可作为工资福利成本，免交企业所得税。

员工众多的大企业往往自己承保本企业员工的医疗保险，然后购买再保险。这种情况下，他们往往与一个医疗保险公司签约，让他们来运营本企业的员工保险。小企业主，包括执业律师、会计师等，以及自由职业者往往通过地区行业协会一起到保险公司购买，支付100%保费。但是因为很多类似企业一起购买，形成了足够大的风险分担群体，这样保费比一般单个个人购买医疗保险要优惠。

商业健康保险公司主要分为两类：一类是不以营利为目的的健康保险公司。主要由医生和医院联合会发起成立（代表者有蓝盾、蓝十字公司等），为投保者提供门诊和住院医疗服务，在税收方面享受优惠待遇。经营模式根据当地社区的特殊需要而建立，通过拨款、补助和基金捐助等方式全方位支持社区建设。这些非营利组织都得到了州政府的支持，获得税收减免的优惠。

另一类是以营利为目的的健康保险公司。他们为个人或团体提供住院医疗保险，重点承担费用较高的医疗项目（部分费用过高的项目还要进行单项投保）。由于非营利健康保险公司面对所有的投保人只能收取等额保费，而营利健康保险公司可以差别定价，即对健康的人收取相对低的保费，不健康的人收取高的保费，故更有竞争力。自20世纪40年代以来，美国商业健康保险迅速发展起来。

2005-2018年美国意外和健康保险公司直接承保保费（单位：十亿 $）

在商业健康保险体系下，投保人和医疗机构均在保险公司协调下进行医疗活动，即所谓“三管”——管医疗机构、管医生、管投保人。保险公司分别与医疗机构或私人诊所、医生、投保人签约。医生的职责是运用自己的医术诊治疾病；医疗机构则为医生诊治疾病提供优良的场所和设备等；投保人在得到治疗后，由保险公司审核医疗费用并进行结算。

1.1.3 补助中低收入人群的医疗保险

随着美国医疗费用的快速上升，无保险人员和商业保险保障不足的中低收入人群，面临越来越大的大病经济风险。奥巴马时期医改的核心就是要满足这部分人群对大病保障的需求。主要实施措施包括：

第一，扩大医疗保险覆盖范围。一是规定从2010年开始，26岁以下年轻人可以通过父母医保计划作为家属参加；二是扩大联邦穷人医疗救助和儿童医疗保险覆盖范围。自2014年起，65岁以下收入不超过联邦贫困水平138%的人群可享受联邦穷人医疗救助；三是通过HealthCare.gov网站，建立联邦、州或联合医疗保险交易所或市场，通过网站为有资格人群提供相应的税收减免和补贴。

第二，实施政府补贴保费机制和强制个人投保。首先为了激励低收入人群投保，美国政府加强了保费补贴标准。此外，为防止逆向选择和有能力参保而逃避参保责任的人，政府要求符合条件的人强制投保，否则要支付罚款。

第三，加强商业保险市场监督，确定新的保险给付标准。为防止家庭因医疗费用而破产，此次保险改革设置了个人现金最大支付额，2013年的限额为每人6250美元，家庭为12500美元，并且每年根据通货膨胀情况进行调整；其次，取消了终身保险赔付限额和年度保险赔付额。禁止保险公司基于健康状况区别定价等。同时对保险公司的免赔额有严格的限制，小团体保单的免赔额不得高于2000美元/每人，和4000/每家庭；个人保单免赔额不超过5950美元/每人和11900美元/每家庭。

以上措施快速地增加了医疗保险覆盖率。没有参加保险的人口比例从2013年的13.3%下降至2014年的10.4%。未参加保险人口从4180万下降至3300万。这是自1987年以来单年下降最快的一年。2015年第一季度的没有参加保险的人口比例进一步减少为9.2%。

1.2 美国大病保险制度面临的问题

美国大病保险制度面临的主要问题是：医疗保险低覆盖率、商业保险费用不断提高，医疗费用高、医疗体系效率低下。未参保群体或保障不足的参保者易因为大病而导致灾难性医疗支出，造成个人和家庭的破产。据统计2001年美国有150万家庭和个人申请破产，比1980年增加了360倍，2007又比2001年上升了50%，其中疾病和医疗费用的账单，超过信用卡和房贷债务成为美国个人破产的首要原因。2019年3月《美国公共卫生杂志》发表的一项调查显示，近60%申请破产的人表示，医疗费用“很大”或“在一定程度上”促成了他们的破产。

1.2.1 医疗保障覆盖率低

自2014年《患者保护与平价医疗法案》（即《patient protection and affordable care》，后简称ACA法案）以来，美国未保险的人口显著下降。但仍有将近3000万人没有保险。而且没有保险的人大部分是穷人和低收入的人群。他们最易发生大病风险。

从2014年美国卫生和人类服务部的访谈调查报告可知，美国未参加健康险18-64岁成年人中22.3%的穷人、23.5%的接近贫穷者，和7.6%的不贫穷者在调查时刻没有保险。据美国人口普查局近期报道，，在冠状病毒大流行和美国经济崩溃之前，家庭收入中位数是有史以来最高的，但是没有医疗保险的美国居民人数也有所增加，从2018年的2860万居民（约占人口的8.9%）增加到2960万居民，约占美国人口的9.2%。

1.2.2 大病保障成本高

美国医疗费用的增长速度高于GDP增速。保险公司和雇主通常采取提高保费、免赔额（起付费）、自支付率等费用，以及降低参保比例等手段，将负担转移给雇员，最终增加了雇员的医疗负担，引发大病保障风险。

从2003年到2014年，美国个人保险的免赔额由518美元上涨到1353美元；平均的保费支出从3481美元上涨到5832美元；私营企业员工获得健康保险比例由86.3%下降至83.2%，其中50人以下的公司为员工提供保险的比率由61.6%下降至49.8%。

1.2.3 医疗费用高效率低

虽然医疗并不是决定健康的唯一因素，但美国医疗保障覆盖率低，已经严重损害了美国人民的健康。人均预期寿命和婴儿死亡率为例，2013年，美国人均预期寿命为78.8岁，低于OECD平均值1岁，在30个OECD国家的健康指标排序中，略高于墨西哥、波兰等贫困国家，处在倒数第七。其婴儿死亡率达千分之5.9，在所有发达国家中最高。

此外，由美国联邦基金（The Commonwealth Fund）开展的名为“镜子镜子快显灵”（Mirror Mirror on the Wall）的调查，将美国与经合组织成员国中排名前十的国家进行医疗体系优劣排名，考量的对象包括护理质量、效率、公平和健康状态等指标。结果显示美国的综合排名倒数第一。

1.3 美国大病保险制度的政治经济分析

美国是发达国家中唯一没有全民医疗保险的国家。其医疗保险体系以雇主提供商业保险为主，政府主导的老人医疗照顾和穷人医疗救助为补充。在美国模式下，是否有工作，且雇主是否为雇员购买医疗健康险，成为大多数人能否拥有保险的决定性因素。此外，由于商业健康险存在逆向选择和道德风险的问题，导致部分人群得不到充分的医疗保障，而美国不断增长的商业保险价格，以及昂贵的医疗费用，这些因素都降低了中低收入人群的大病风险的承受能力，容易陷入家庭灾难性医疗支出困境。

美国为什么没有像其他发达国家一样由政府或非营利机构为全体国民提供医疗保障，而形成了由雇主为雇员购买商业保险为主的模式呢？通常分析一国的制度组织的变迁可以由两方面得到解释：一是意识形态，二是相关利益组织。如美国是崇尚个人自由、对政府不信任的国家，美国的政治受压力集团的影响等。本文将通过讨论政府、资本和民众三者的利益关系来探讨美国大病保险体系，认为资本势力左右着美国的医疗体制，而政府的政策总体上偏向于资本方，民众的利益总是被牺牲。政治经济的力量共同决定了美国“雇主+商业保险”的模式在美国的产生和发展。

1.3.1 美国医疗模式的确立及其缺陷

（1）由非营利的医疗保险发展为商业医疗保险

在20世纪初现代医学产生之前，治疗重大疾病的成本并不会给家庭造成灾难性损害。但到了二三十年代，综合医院开始有能力治愈以前致命的疾病，可是价格上涨了，足以让人倾家荡产。1929年，一个美国普通家庭平均医疗费用108美元，其中在医院的治疗花费占14%。对于收入在2000-3000美元的城市家庭，如果没有住院费用支出，年平均医疗费用只有67美元，而如果有住院费用支出，医疗费用则达到261美元。1934年，在一份调查报告中，人们在医院的花费已经占到家庭医疗费用支出的40%。

这时，人们已产生对商业健康险的需求，但保险公司认为身体欠佳的人更愿意参加健康保险，担心明显的道德风险和逆向选择，同时由于缺乏经验数据，对健康保险精算定价也缺乏信心，所以没有提供医疗保险。

在大萧条时期，后来被称为蓝十字和蓝盾的保险公司创立了预防健康保险的销售模式，即交纳较低的年费就能享受医院和医生的服务。“双蓝”公司为非营利性、私营组织运作，享受免税政策，并且免除了偿付能力等方面的监管要求。“双蓝”采取社区统一费率，向一个社区所有居民征收同样保费，实际是年轻人补贴了老人等高风险人群，这与社会医疗保险有相似地方，最终取得了成功。1935年在美国11个州有 15个蓝十字协会，1940年用户增加到 600万人，1945年用户达1900万人，蓝盾用户达200万人。1977年，“蓝十字”和“蓝盾”合二为一，组成为“蓝十字和蓝盾协会”。

“蓝十字”和“蓝盾”的成功表明，只要重点为团体提供健康保险，就可以带来整体健康的被保险人，健康保险的道德风险可以控制。商业保险公司意识到健康保险市场的巨大潜力，从40年代开始大规模进入。商业保险公司根据团体客户的风险定价，使用经验费率，将承保重点放在企业群体。由于“双蓝”实现社区统一费率，对于低风险客户的定价没有竞争力。因此，大批企业从“双蓝”转投保到商业保险公司。在竞争和逐利的影响下，一些非营利保险公司也转为营利性公司，现在营利性商业保险公司已经成为主流。

（2）确立雇主为雇员提供保险的模式

早在自付式医疗保险市场还处于起步阶段时，20世纪30年代的一些实业家，包括加利福尼亚的亨利•凯撒，就已经把承担医疗成本作为一项福利提供给员工。凯撒是一名在边远地区修水坝的企业家，为了解决雇佣工人及家庭成员的医疗保健问题，他与一名叫卡费德的医生签订合同，为企业工人及其家属提供医疗服务，并将其命名为永久健康计划。卡费德医生每月根据接受服务的人员数量获取定额报酬，由此预付式团体医疗服务模式逐渐形成。由于收费是定额的，医生的收益总体是固定的，这种情况下只有员工少得病，早治病，尽量减少开支，医生的收入才会更高。这就使得医生更加关注于员工们的职业安全和日常保健，最终降低了员工的整体医疗成本，无论对于医生、员工还是雇主都有利。

1942年美国《战时稳定法案》中规定：在战时物价和工资严格控制的情况下，允许企业通过提供健康保障福利项目来留住和吸引员工。1943年《行政税收法庭规则》特别声明，企业向保险公司购买商业健康保险的保费支出不用纳税，从而强化了商业健康保险和就业之间的联系。1954年，美国《税收法》从法律层面明确了团体健康保险税优政策，企业为员工缴纳的保费可作为费用税前列支。员工个人承担的保费也实行税前列支，由企业代扣代缴。企业和员工的税优都没有额度限制。健康险税优政策撬动了美国团体健康险业务的发展。雇主争先恐后地以提供医疗保险来代替加薪。在这个阶段，参加商业健康保险的人数从1940年2000万人激增到1960年1.42亿人。

60年代前，雇主主要为雇员提供大病保险。后来，为了在人才和保险市场脱颖而出，雇主和保险公司开始推进全面覆盖，其中包括支付日常医疗费用。

（3）打击工人力量

美国雇主提供商业健康险的这一制度之所以得以巩固和延续，很大程度上在于它对于资方掌握劳资关系中的控制权具有战略意义。它成功地将工人阶级分化成若干个利益团体，让工人分散地与自己所在企业或行业的雇主就包括医疗保险在内的福利进行谈判。这直接打击了工人力量。

首先，这一模式造成了工人内部的不平等：对谈判能力相对强大的行业或企业的工人来讲，可以获得一些体面的福利，但对于大量缺乏与资方势均力敌谈判力量的工人，则无法获得充足的医疗保险、或者根本无法获得医疗保险。其次，这一模式让工人的重心从为整个工人阶级争取全民医疗保障而斗争，转移到为小团体利益而与个别资本家进行谈判。第三，由于部分工人可以从雇主那里获得一定的医疗福利，这降低了广大民众对于工人阶级争取政府医保的政治斗争的支持度与热情。此外，这种模式意味着医疗保险会随着工作的失去而失去，因此，雇员越来越不敢与雇主对抗或发生矛盾，雇主则凭此获得更高的谈判力量。

（4）降低经济增长，削弱国家竞争力

尽管医疗费用过高已使不少美国家庭不堪重负，但公众对于医改的支持率却一直不高。原因在于，在美国的医疗健康支出中，个人自费部分比重在逐年减少，而来自政府的医保支出和来自雇主的健康保险支出则占绝大部分。从1960年到2007年，个人自费部分所占比例从55.2%下降到14.3%；而政府和雇主支出的部分则由44.8%提高到85.7%。

在美国的健康保险医疗体制下，个人的负担没有增加反而不断下降，但享受的医疗服务质量在逐年提高。这就意味着国家财政和企业负担的增加，长期以往必定影响国家和企业的竞争力。此外，医疗的费用的增长，有很多是无用的交易费用，由此带来的经济增长，反而会挤占私人投资，降低长远的经济增长。美国医疗改革的核心，正是以政府提供全民医保和加强管制，以政府介入市场竞争的方式来保证经济的健康运行。

1.3.2 美国医疗模式中政府、资本和民众的利益关系

从美国大病保险模式的发展可看出，很多的创新来自于民众，其首要目的是解决问题而不是为了营利；资本总是能迅速发现营利点，推广创新机制，将创新形式市场化，并获得快速的推广和巨大的利润；政府的政策对制度的形成至关重要。

法国历史学家布罗代尔在关于社会运行的模式中曾将市场经济和资本主义作为彼此独立又相互关联的两个层次来区分。市场经济是一种透明的、正规的经济活动，公平竞争是它的特征，通过竞争调节社会关系，促进发明创造，导致进一步的社会分工和专业化，社会经济因此更加活跃和繁荣。市场是一种解放和开放，是生产和交换的机制。

对于资本主义，布罗代尔则敏锐地指出，资本主义是反市场的，反竞争的，唯有垄断才能称得上资本主义。资本主义是一种少数人的现象，它高高盘踞在社会经济活动的顶层，占据的是高利润区域。最大限度追求利润是资本主义的本性，它通过一系列的“非经济”手段，或是拼命依赖法律，或是设法寻求国家支持，达到独占、操纵市场，攫取垄断利润的目的。与此同时，它通过制造和利用其垄断地位，造成交换的不平等，从而侵害市场经济。

美国医疗体系出现的覆盖率低、保费高、医疗费用高、效率低下，都和各个相关利益形成的市场垄断有关。相对于由政府提供医疗保障，由雇主为雇员购买商业健康保险的模式有利于雇主、保险公司、医生、医院、医药公司等医疗产业利益主体，唯一牺牲是普通民众的利益。

1.3.3 问题根源在于医疗相关利益组织的市场垄断

医疗保险覆盖率低，成本高是美国医疗体制的主要问题。问题的根本原因是医疗体制的私有制垄断和医疗公益性本质的矛盾。真正的自由竞争市场是残酷的竞争，利润率很低，这不是资本所希望的，所以每个人都想为了自己的利益，获得一定的垄断地位。要获得垄断地位就要有组织。

美国的医疗领域中最有影响力的四大行业组织是医生、医院、医疗保险和制药行业。代表这四大行业的组织也是美国影响力最大的行业组织。代表医生的是美国医学会（American Medical Association，简称AMA）；代表医院的是美国医院协会（American Hospital Association，简称AHA）；代表医疗保险行业的是美国医疗保险协会（America’s Health Insurance Plans，简称AHIP）；代表制药行业的是美国药物研究和制造商协会（Pharmaceutical Research and Manufacturers of America，简称PhRMA）。这四个组织代表着医疗体制中的“当权派”，其力量常常左右美国医疗政策领域。

2018年美国的医疗保健支出增长了4.6％，达到3.6万亿美元，占全国国内生产总值的比重为17.7％，人均年医疗费用达到11,172美元。各个相关机构所花的费用的比例大约如下：医院护理33%；医生和临床服务20%；零售处方药9%；政府管理和健康保险净成本8%；其他健康居住和个人护理服务5%；投资5%；护理设施和持续照料退休社区5%；牙科服务4%；家庭健康护理3%；其他专业服务3%；公共卫生活动3%；其他非耐用医疗产品2%；耐用医疗设备2%。

（1）医院之间设备竞赛，推高医疗费用

医疗市场不像其他行业，其总体趋势是，技术越进步，价格就越贵。首先，更先进、便捷的设备使得检测和治疗更为方便。其次，患者不会因为高价而放弃治疗。高价总是意味着治疗更安全、效果更佳。消费者在接受医疗服务前，也很可能不知道价钱。最后，设备先进所带来的收入更高。医院之间设备竞赛导致医院盲目扩张，重复购买大量昂贵的医疗设备，造成医疗费用高涨。

为了遏制恶性竞争，美国政府制定了医院投资审核制度，要求医院所有的投资都要各级政府审批。但这一制度反而限制了医院之间竞争，导致医院的垄断定价，和对创新技术的排斥。

这导致美国医院乱收费和过度医疗现象。据美国医学学院（Institute of Medicine）估计，全美大约7650亿美金医疗费用没有让美国人变得更加健康，换言之这些费用都被浪费。其中浪费最多的方面就是“没有必要的医疗诊疗”，高达2100亿美金，约为1万3千亿人民币。

研究报告显示美国医院盈利模式存在质量与收入的“悖论”：相比那些手术顺利的患者，出现术后并发症的自费投保患者为医院创造的利润率高出330%，参加政府医疗保险的患者则高出190%。

（2）医生的高门槛和高昂诉讼费变相推高医疗费用

美国医生的收入是欧洲同行的两倍。据美国劳工部的统计，美国薪水最高的十个职业，四个与医学相关。如外科医生年平均收入138万人民币，麻醉师133.8万元人民币，在世界范围内都是收入最高的，也就导致了在美国就医中所涉及的人工部分价格不菲。

国医学会（American Medical Association）对于医生执业设定了非常高的门槛。住院医生及专科进修医生的名额也皆有总额限制，申请不易，且大体要经过11到18年不等的医学进修及实习，每次进阶都要经过激烈的竞争，过程艰苦，花费高昂。造就一个合格医生平均花费20万美元。如此严苛的医生职业门槛，大大限制了合格医生的数量。有咨询机构曾预计，到2020年美国将短缺9万名医生，2025年则短缺13万。

美国医学会对医生资格的严格限制，表面理由是保证医疗质量，保证患者利益，但供需铁律之下，入行门槛如此之高必然限制了供给数量，而需求增加则价格必然上涨。对于医生数量的管制，随之而来的是美国医生的高收入，以及加诸于患者身上的高收费。

医生的收入虽然很高，但他们不得不购买医生责任险，费用高达每年8万到14万美元，占医生年薪的40%-70%。再严格的培训体系培养出来的医生也不能保证绝不犯错。美国并没有专门的针对医疗责任的法律，针对医疗责任事故的诉讼，适用的是民法中的侵权。在美国的法律政治环境下，保护消费者利益是大势。医疗官司所费往往不菲。胜诉的原告，所获赔偿的中位数超过23万美元；庭外和解的案件，中位数的赔偿金额也超过12万美元；而一旦获得媒体关注，赔偿金额更常常达到几百万甚至上千万美元。在法庭裁决的医疗事故案件中，90%并非医生的过错，但每个该类案件，被告医生平均得花费10万美元为自己辩护。因此，执业医生都会自费购买医疗责任险。发生医疗事故，就由保险公司出面解决。研究机构认为，全美的高价医疗费用中，大约有10%是由于防范性医疗引起的。即医生为避免可能的诉讼，而进行了不必要的检查和医疗。

消费者权益组织通过影响大众及政治游说，在美国造就了一个倾向于消费者的法律环境和舆论。给予消费者一方一定的特权，似乎对消费者是好事。但其实消费者要承担最终的成本。除了防范性医疗之外，高价赔偿风险迫使医生购买昂贵的医疗责任险，表面上伤害了医生，实质上伤害了患者。医生被诉讼的风险会导致医生在诊疗收费中包含相应的风险溢价，患者则成为最终的费用承担者。

（3）商业健康保险公司的垄断推升消费者保费负担

有关研究显示，美国医疗保障体系的管理成本要远远高于其他发达国家。2018年，美国的医疗保健支出中，政府管理和健康保险净成本高达8%。美国联邦医疗照顾计划的管理费用率一般为2%-5%，而个人商业保险市场的管理费用率可高达25%-40%，团体保险的管理费用率虽然比个人保险要低得多，但平均水平也在12%左右。

在美国，医疗保险业原本已经是一个市场集中度比较高的行业。根据美国国家保险管理委员会（NAIC）2013年的统计数据，美国最大的25家医疗保险公司占据了超过70%的市场份额。但是随着医改的推进，美国医疗保险业的整合开始加速。同在2015年7月，全美排名第三的Anthem与第七的Cigna，第四的Aetna与第五的Humana，分别宣布了合并计划。

奥巴马医改法案设定强制封顶的医疗保险利润率，本意是为了保护消费者利益，不想却促使医疗保险业市场集中度的进一步提高，乃至垄断。缺乏竞争的直接后果之一就是医疗保险公司没有动力降低保费。消费者在购买医疗保险时，选择更加有限，保费负担上升的可能性有增无减。

医疗保险机构垄断的另一个后果是，其对医疗机构的控制力进一步增强，可能导致某种程度上医生自主诊治权的丧失。比如要求医生遵循医疗保险机构制定的诊疗指南，严格限制医生对原研药、新研药品等较为昂贵药物的使用等。延伸开来，医疗保险公司对制药公司的控制力和议价能力也进一步增强，可能钳制制药公司的新药研发，尤其是高端的昂贵药物。

（4）药企推高药价并致使药物滥用

美国是世界上医药创新能力最强的国家。新药都能够比较早的投入市场，但是美国政府奉行的政策是在专利保护期内药品价格实行市场自主定价，以鼓励企业的药品研发创新，但因为专利保护期都比较短，制药企业往往通过加高药品市场价格来尽快回收研发成本，造成新药价格居高不下。

此外，药企通过大量广告和游说致使美国药物滥用。根据美国联邦政府的估算，2019年，死于药物滥用的人数超过72000，创下有记录以来的最高水平。《华尔街日报》统计的数据显示，今年，全美各州报告的因滥用药物死亡的人数比2019年更多，将创下新的历史纪录。阿片类药物滥用是美国社会的一个顽疾，美国政府也多次采取强硬措施进行打击，但效果并不明显。这背后的资本因素值得深思。USA Today在2015年年底的社论指出，美国止痛医学会（American Academy of Pain Management）反对针对阿片类药物的使用限制，这个学会每年从阿片类药物制药企业获取30万美元的“捐赠”，约占其总收入的10%，药企的高管还是该学会的核心成员。阿片类药物的广泛使用给制药公司带来了数十亿美元利润。

二、我国大病医疗保障概况

2.1 我国大病保险的发展回顾

2.1.1 大病保险的定义和范围

国家大病保险中关于大病的定义跟商业重疾险完全不同。这个大病的概念是经济概念，而非临床病种概念。根据世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，一个家庭强制性医疗支出，大于或者超过家庭一般消费的40%，就被认为出现了医疗灾难性支出。即当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时，就会发生灾难性医疗支出，就达到了大病所判定的标准。

我国城乡居民大病保险试点自2012年8月正式启动以来，截至2014年年底，已经扩大到全国所有省份，16家商业保险公司在27个省份承办大病保险，覆盖约7亿人口。

按照国务院医改办对东、中、西部1亿个样本数的统计和测算，大病发生的概率大概在千分之二到千分之四左右，按照城镇居民和新农合参保（合）人数测算，全国大概是200万-400万人左右。

大病保险保障范围为城镇居民医保和新农合的参保（合），不包括城镇职工医保。报销方式为“二次报销”机制。大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，再给予实际报销50%以上。按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高，支付比例越高。原则上不设置最高支付限额。保费由基本医保结余费用支出，参保人不需要另行缴费。

2.1.2 大病保险相关政策回溯

2009年新医改实施之后，仅用三年时间，我国就实现了基本医疗保障全覆盖，取得了举世瞩目的成绩，我国城镇职工基本医疗保险、城镇（乡）居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度逐步完善，保障水平逐步提升，但“因病致贫、因病返贫”现象仍十分突出。根据审计署2012年调查显示，截至2011年底，职工医疗保险、城镇居民医疗保险、城乡居民医疗保险和新农合实际报销比例分别由58.91%、45.00%、 23.78%和24.80%提高到2011年的64.10%、52.28%、44. 87% 和 49.20%。调查显示，2003年、2008年和2011年，我国遭遇灾难性卫生支出的城镇家庭的比例分别高达9.0%、11.3%和10.9%，农村则分别高达13.6%、15.1%和13.8%。表明尽管我国医疗保障制度已基本实现了全覆盖，但是缓解“因病致贫、因病返贫”的作用仍然十分有限。

为此，国家发改委、原卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会等6部委2012年8月24日联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，目的在于“完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系、有效提高重特大疾病保障水平”。拉开了我国国家大病医保制度的序幕。

2014年1月28日，国务院医改办发出《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》。

2014年5月底，国务院办公厅下发了《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》第十五条：健全重特大疾病保障制度。在全国推行城乡居民大病保险，规范委托商业保险机构承办。

2014年11月17日，国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》。第四项第一条：全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险。

2015年1月29日，国家卫计委、财政部六部委发布《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》，指出要全面实施大病保险制度，2015年底前，以省（区、市）为单位实现城乡居民大病保险的统一政策，统一组织实施。2015年8月2日，国务院办公厅印发了《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称“《意见》”），这标志着大病保险从区域试点开始走向全国覆盖。从《意见》要求来看，我国2015年底大病保险支付比例应达到50%以上，覆盖所有基本医保人群，到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出。

2017年10月18日，习近平同志在十九大报告中指出，完善统一的城乡居民基本大病保险制度。

2019年5月，国家医疗保障局发布《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，提出完善对商业保险机构的考核机制，发挥商业保险机构在规范诊疗行为、控制医疗费用、引导合理就医等方面的作用。因医保政策调整导致商业保险机构亏损的，由双方平等协商风险分担机制。

2020年，中共中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确规定，“积极引入社会力量参与医疗保障经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制”。

2.2 商业保险公司承保大病保险的实施模式

出于降低社会管理成本的目的，在大病医保中国家引入了商业保险机构进行大病保险管理。引入商业保险目的是运用现代金融保险工具，发挥“经济杠杆”效用，可以做到政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱，但保障水平大幅提高。

我国“大病再保险”的顶层设计来源各地的模式的总结和创新。如江苏的“太仓模式”，广东的“湛江模式”等。是指从社保基金中提取部分经费购买商业保险，并提高赔付额度。中标的商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

虽然大病保险的这些特点会导致赔付率极高，商业保险公司依然在积极的参与，其目的有三：一是得到参保居民的各种基本信息（基本信息、收入情况、既往病症、就诊情况等），进行二次商业开发；二是得到参与当地大病保险带来的政府层面对销售商业健康保险的支持；三是可作为保险公司的社会责任项目。

国家对保险公司承办大病保险的原则是“保本微利”，由于前期存在亏损风险，需要有较雄厚实力的大中型险企才能长期支撑。事实上参与大病保险的商业保险公司确实以大中型险企为主，中国人寿是态度最为积极的。人保健康、平安养老保险、人民财产保险、太平洋人寿等均有参与。

目前，保险业参与医保经办服务主要有以下三种做法：一是“再保险”型。以广东湛江模式、河南洛阳、江苏江阴模式为代表。由政府主导基本医保方案的建立和运行，并负责筹资、监督检查等工作。商业保险机构接受政府委托，提供方案测算、结算支付等经办管理服务，收取相应的管理费用，不对基本医保基金盈亏承担责任。大病“再保险”型是目前保险业经办新农合等基本医疗保险的主要方式。

二是“共同保险”型。以北京平谷模式为代表。这种方式由保险公司与政府部门以共保的方式，共同承担基本医保赔付责任，分担基金亏损，联合开展医疗行为监督、费用审核等各项管理服务工作。共保联办型实现了地方政府和保险公司风险共担，优势互补，有利于调动和发挥双方的积极性，有效管控风险，提高保障和服务水平。

三是“共同保险+再保险”型。以江苏太仓模式为代表，在医疗保障“普惠”的基础上，探索引入商业保险运作机制，开展覆盖全民的大病再保险。

中国人保健康的“湛江模式”“平谷模式”和“太仓模式”是商业保险机构参与社会医疗保险模式中比较有代表性的案例。

2.2.1 大病“再保险”——“湛江模式”

（1）基本情况

“湛江模式”中最主要的业务是湛江市城乡居民基本医疗大病补助保险，其具体合作方式是政府采取招标方式，提取原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的30%购买人保健康的大额补充医疗保险服务。保险机制的杠杆作用在此过程中得到充分发挥。

2014年湛江市城乡居民个人缴费标准为一档50元，二档80元，大病保险起付标准调整为个人自付2万元，并实行分段递增的支付办法。参保人住院，其个人自付2万元以上5万元以下的医疗费用，由大病保险报销50%，5万元以上8万元以下报销60%，8万元以上10万元以下报销70%，10万元以上报销80%。基本医疗保险加大病保险全年最高可报销一档30万元，二档50万元。

（2）运行机制

“湛江模式”是通过合署办公，人保健康公司嵌入到基本医保的全业务流程，获取基础性的资料信息，为大病保险提供了基础数据，并建立基本医疗保险和补充医疗保险相统一的一站式管理服务平台，提升了参保者报销的效率，并提高了大病保险的风险防控能力。

（3）创新优势

“湛江模式”的特色体现在引入商业健康保险参与基本医疗保险的部分支付管理，其真正创新点在于实际上是一种再保险的业务模式，即社保管理部门作为原保险人，就其参保者一部分医药费用的支付责任，向商业健康保险机构进行再投保。

（4）现存问题

“湛江模式”在保障水平方面仍然较低，城乡“两制”并轨覆盖人群收入均属于中低水平，为此设计的较低缴费标准决定了保障水平不可能很高，不利于提高保障的针对性和有效性。另外，商业健康保险机构参与大病医疗保障的深度和广度仍然不够，主要参与病后风险管理而较少参与病前、病中风险管理，参与提供住院医疗补充保障而不参与门诊医疗补充保障等，都反映出商业保险未能充分发挥自身的大病风险管理职能和经济补偿功能。

（5）评价与启示

“湛江模式”的制度设计做到了政府、商业保险公司、医院等医疗服务机构、参保个人等各市场主体“多方共赢”，医疗资源配置、医疗保障资金的监督与管理效率与效果得以优化，此外还为解决由信息不对称等原因导致的道德风险、逆向选择等问题积累了经验。湛江市人均住院费用由2007年的4746元降至2012年的4033元 ，降幅达 15%。借助商业保险市场力量，在经济落后、城乡二元特征明显的地区进行了城乡居民医疗保障一体化改革试验，政府与商业保险机构分工协作、共担风险、共同运营管理，将会推动社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系，长期可以有效促进多层次医疗保障体系的形成与发展，在中国其他地区的医疗保障改革实践中值得借鉴和推广。

2.2.2 大病“共同保险”——“平谷模式”

（1）基本情况

“平谷模式”为全国首例采用“共保联办”模式的新农合试点，建立了“风险共担、利益共享”的激励约束机制。平谷区政府负责新农合筹资（2014年人均筹资标准提高到1000元，其中参合人员每人缴纳100元，市、区两级政府每人补助900元），并将筹资总额的50%划交人保健康北京分公司作为保费，双方各承担50%的基本医疗赔付责任，人保健康还承担相应的新农合补偿责任，并且双方共担新农合基金超支风险。

为激励保险公司参与经办的积极性，政府支持保险公司开展医疗费用和医疗服务风险管控，且当新农合基金支出低于当年总筹资额的一定比例时，政府按照节约部分的25%奖励保险公司；其他作为调节资金滚存至下一年，充实下一年度新农合基金。

（2）运行机制

“平谷模式”中，保险公司深入参与医疗服务管理，政府与保险公司共同管理经办社会基本医疗服务，成立“共保联办”办公室，下辖综合组、审核组、医院管理组，双方人员相互配合，联合办公，建立统一的管理机制。

（3）创新优势

“平谷模式”的最大特点在于通过共保的方式将政府和保险公司的利益进行了统一，并通过联办的方式将政府和保险公司的优势进行了整合，引进商业保险机构精细化、专业化的优势，同时发挥政府管理上的强势和权威作用。

（4）现存问题

在审核检查违规诊疗行为时，“平谷模式”未能提供一种有效的控费工具，只能查出医生行为是否遵守诊疗规范、是否“合法”，但是对于医生行为是否“合理”，却无法查出；另外由于信息系统未实现对接以及隶属关系较复杂，商保公司对平谷区外的三级医院监管方面还难以介入管理。

（5）评价与启示

经过两年的探索与实践，“共保联办”实现了政府、参合群众和保险公司的三方共赢。具体体现在“四升四降”：一是提升了政府服务能力，降低了行政压力；二是提升了基金运行效率，降低了不当医疗支出；三是提升了群众健康水平，降低了参合群众负担；四是提升了健康保险经营水平，降低了商业保险赔付风险。

“共保联办”模式在运行机制上更具有科学性和可操作性，既能够实现政府引入商业保险机构的预期目标，又能够兼顾商业保险机构的利益，实现政府医保部门和商业保险机构的优势互补、有效结合，政府、参合群众、医疗机构和保险机构的多方共赢。

2.2.3 大病“共同保险+再保险”——“太仓模式”

（1）基本情况

“太仓模式”大病补充保险，即参保个人单次住院自负（政策内自付+政策外自费）1万元以上或单次住院自负不满1万元而年度累计超过1万元，按照13个档次，给予53%至82%的分级累进补偿标准予以补偿，大病自费部分越多，赔偿比例越高，上不封顶。保费为城镇职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元，由太仓市人社局向中国人民健康保险公司太仓支公司一次性缴费。

到2015年4月，由太仓市医保中心与中国人保健康江苏分公司合作开展的大病保险工作已整整三个年度。太仓大病保险是国家六部委文件出台后第一个完成三年协议周期的项目。三年来，在上级领导的关心支持下，制度平稳运行，参保人员受益，社会反映良好，各项指标实现预期目标：享受大病保险总人数9101人，每年约占医保参保人员总数的5‰，其中普通群众占95%以上；城乡居民、职工住院医疗费实际报销在基本医保基础上平均增幅分别为12.2个百分点、6.07个百分点，其中医疗费用累计10万元以上的1802人中，80%以上患者的个人实际负担比例不到20%；大病保险筹资总额6829.11万元，补偿总额5354.02万元，年平均赔付率稳定在80%左右，累计结余853.38万元，全部返还政府大病保险基金专户，作为风险调节金。

“太仓模式”确立的合作原则是“保本微利、风险共担”，即大病保险筹资额在扣除赔付成本、经办管理成本、税费成本等各项成本支出后，尽量可以结余微薄的利润，以促进基本医保基金的有效管理并维持保险公司的积极性。一旦盈亏率超过5%，商业保险公司和社会保险将对超过部分各按50%比例分摊。

（2）运行机制

“太仓模式”中，医保经办机构与商保机构实行联合办公，为参保人提供基本医保与大病保险的一体化服务，商保机构不仅提供“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”三位一体的服务体系，还建立起大病保险的信息系统、理赔系统和结算系统。政府可以通过这些系统对理赔情况进行实时监控，如建立绩效考核机制，并对商保机构的日常赔付行为进行抽查等。

（3）创新优势

“太仓模式”在医疗保障“普惠”的基础上，探索引入商业保险运作机制，开展覆盖全民的大病再保险，对医疗费用高、可能因病致贫的参保对象实行“特惠”。

另外，“太仓模式”制度创新的重要特点就在于“保本微利与风险共担”将引入的商业保险因素的利益纳入，最大限度地降低费用成本。

（4）现存问题

“太仓模式”还处在试验阶段，社会效益虽好，但风险控制管理和“保本微利”的经营原则方面都需要时间的检验，大病给付标准和内容也需在实践中细化调整，特别是全额分段累计报销方式有一定的公平性缺陷。今后，还可以考虑建立多方筹资机制，加强与定点医疗网络的合作，提高风险管控的广度和深度，协同医保中心和医疗机构完善大额病案的审核工作。

（5）评价与启示

“太仓模式”确立的核心原则是“保本微利、风险共担”，即商业保险机构与医保经办机构成为利益共同体，驱动风险的控制和质量的提高，实现了大病保险政策的预期，即政府通过采购专业服务提升了医疗服务效率，商业保险公司的经营风险也得到了有效控制。未来还需要政策的扶持，加强大病保险制度的财务可持续性。

2.2.4 三种医保模式比较

三种医保模式比较

模式	湛江模式、太仓模式	平谷模式
类型	风险保障型（政府主导，合署办公，专业运作）	共保联办型（平等协商，责任共担，联合办公）
与政府关系	合署办公	共保联办、联合办公
与医院关系	根据政府部门授权监督管理医疗行为、审核单据	与政府部门共同监督诊疗过程，审核单据
风险保障责任	基本医疗保险之外高额医疗费用	按比例承担基本医疗保险保障医疗费用
保险公司收益	保费收入、保本微利	保费收入、保本微利
政策支持	大病新政	有政策基础，需地方政府支持
与政府合作稳定性	部分风险共担，中	风险共担，强
对保险公司的激励	责任范围内自负盈亏，中	利益共享，强

同为风险保障型，“湛江模式”适用于经济欠发达地区，基本医疗保险无法满足参保人员基本需要的情况；“太仓模式”更加适用于经济发达地区，基本医疗保险赔付额度本身已经很高，但大病支出仍然对参保人群存在压力的情况。

“平谷模式”的“共保联办”是风险保障共保，比例共保，是纵向的，即只要发生了医疗费用，中国人保健康就要和政府共同管理。而“湛江模式”是从大额保险切入，横向覆盖。“太仓模式”则是在“湛江模式”的基础上，扩大了保障范围，覆盖了医保政策外的医疗支出。

在大病新政出台后，作为风险保障型的“湛江模式”、“太仓模式”将得到充分的发展；共保联办型的“平谷模式”是政府将专业的事交给专业的机构，放大基本医疗保险的保障效应的有益探索，符合保监会对各地方基本医保主管部门逐步增加基本医保比例再保险规模的建议。

2.3 大病保险制度的优势

大病保险是一项重要的制度创新，是用中国式办法解决医改这个世界性难题的重要探索。大病保险制度自2012年推广以来，确定了很多积极的效果。

2.3.1 保险覆盖面和保障水平快速提升

目前，我国大病保险已经覆盖了超11亿的城乡居民，大病保险患者实际报销比例在基本医保基础上平均提升了10-15个百分点，可以达到实际报销比例的70%左右，占应覆盖人口的近70%。有效缓解了因大病致贫和返贫的问题。

2019年城乡居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于520元，新增财政补助一半用于提高大病保险保障能力；个人缴费同步新增30元，达到每人每年250元。在大病保障水平上，政策范围内报销比例由50%提高至60%，贫困人口在此基础上提高5个百分点，达到65%，并全面取消贫困人口大病保险封顶线。

2.3.2 商业保险参与基本医保经办的机制优势

从2001年开始，保险业借助自身在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势，主动承担社会责任，接受政府委托，积极稳妥参与各类医保经办管理，取得了一定成效。2018年，保险业参与各类医保项目经办，受托管理基金381.45亿元，保费收入285亿元，服务了8.45亿人。

商业保险参与基本医保经办，具有明显的机制优势。主要体现在以下三方面。一是运行成本更低，效率更高。利用保险公司现有平台和人员，减轻了政府增设经办机构及人员编制方面的压力，变“养人办事”到“办事不养人”。如郑州市政府将所辖16个县区的新农合业务委托中国人寿保险公司经办，并将原政府经办机构的160多名工作人员移交中国人寿管理，仅保留70多人负责政策制定和监管。

二是控制不当医疗支出更到位，医保基金保障效应更大。保险公司发挥第三方经办机构的制约作用，加大了对不当医疗行为的管控力度，有效缓解了部分地区医药费用过快增长的压力。在江阴，2005-2010年参合人员次均住院费用增长率平均在4%以内，比全国同期平均水平低10个百分点；参合人员次均住院费用比临近地区低1000多元。据统计，人保健康借助公司网络优势，先后在沈阳、锦州、朝阳、铁岭、鞍山等地区开展了基本医疗保险异地代查勘工作，2012年上半年，已查出异地就医虚假案件数十起，挽回经济损失逾百万元。

三是服务更优质，参保群众更满意。借助专业化服务团队、信息化管理手段和市场化激励机制，商业保险机构为基本医保提供“一站式”结算、异地审核结算等高质快捷的报销服务，群众满意。如江阴新农合经办实现零投诉。

2.3.3 商业保险参与社会保险具有长期优势

中国医疗改革的主要矛盾是医疗体制中的行政垄断问题，充分发挥市场配置资源的优势、“去行政化”是我国医疗改革的主要方向，但是在“去行政化”的过程中，需要有众多的市场主体，否则行政垄断易转变为市场垄断，这也是改革的难点。

从长期来看，引入商业保险公司参与社会保险有利于培育多元化医疗市场竞争主体，促进公立医院改革以适应医疗需求多样性，为患者提供更人性化的精准医疗，并有效减少政府对市场的过多干预和行政垄断行为，实现未来商业保险承担更多社会风险管理职能的目的。在我国，保险市场发育不够成熟，政府始终要发挥主导性，负责制度的制定和监管，而在经办服务内容和方式方面，可充分发挥市场优势，多做探索和尝试，较大程度地提高效率。

对于商业健康保险机构而言，可借助承办政府医疗保障项目这一发展契机，创立品牌，树立公司形象。商业保险机构还可依托政府医疗保障系统，交换信息，共享数据，进而开发更多适销对路的健康保险产品。此外，随着健康保险市场的成长成熟，商业健康保险机构应转变健康保险服务模式，为提高人们的健康水平，强调健康管理和疾病管理，由以前单纯注重疾病后的管理，向疾病前、疾病中、疾病后的综合性健康保障方向转变。

2.4 大病保险制度待改善之处

虽然大病保险政策的通过相对顺利，在政府的强力推行下各地实施也还是比较积极，但大病保险运行过程中还存在一些有待改善的环节。

2.4.1 筹资能力薄弱，统筹层次偏低

由于大病医保的筹资是建立在基本医保制度的结余资金基础之上，因此，基本医保这个大池子如果亏空，必然也会导致大病医保无法继续。预测到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿的严重赤字。如何保持国家大病医保政策的稳定运行，有待深入探讨。办法之一是增加财政对大病医保的投入。

此外，大病保险统筹层次偏低，只有少数地方实现了省级统筹，部分地方还存在县级统筹情况，统筹层次不高可能会影响大病保险保障待遇的平等性和资金筹集持续性，进而影响大病保险功能的发挥和稳健开展。

2.4.2 容易导致过度医疗

大病医保的赔付是建立在医疗费用超过某个额度的基础上。在实际执行当中，易导致为了达到赔付线而进行反复过度医疗，浪费医疗资源的道德风险。必须依靠制度来约束参保人的行为。

在2015年对贵州省数个市州的新型农村合作医疗基金使用情况专项监察中，发现从县级医院到乡镇卫生院、村卫生室及私立医院等不同类型医疗机构，均不同程度存在套取、骗取新农合资金行为，塌方式集体沦陷的现象突出。如六盘水市，抽查定点医疗机构135家，发现存在涉嫌套取新农合基金及基金管理不规范的有107家，高达76.30%；安顺市抽查定点医疗机构41家，均不同程度存在套取新农合资金的行为，问题查出率达100%。

2.4.3 出现逆向补贴现象

就中国目前的现实而言，三四十万元的医疗费用，即便通过基本医保和大病医保补偿60-70%左右，需患者自付的十多万元对于贫困家庭来说也很难能承。因此，有可能实际能够享受大病保险保障的只有富裕人群而非贫困家庭。为了防止这种局面出现，可以有两种办法，一是降低起付线，让贫困家庭有更多机会获得补贴治病。另一种办法是将基本医保全部用于保基本，将大病保险完全交给商业保险公司，个人自愿购买。对贫困家庭的保护则通过定向性的大病医疗救助来实现。

2.4.4 商业保险盈利压力大

引入商业保险公司，虽然有提高效率和专业化程度的优点，但也需看到，商业机构的特点决定其逐利的需求。商业大病保险的受众并不包含已经生大病的人群，这也是出于其规避风险的需要。而国家大病保险要求可以带病投保，这是基于大病保险是一项社会公益政策的本质。

公益性与商业性某种程度上存在着冲突。大病保险实际上具有准公共产品的性质，是一项政策性的保险业务，其性质决定了大病保险必须要坚持收支平衡、保本微利的运作原则，而不能按照纯粹的商业保险业务来经营管理。因此商业保险无法通过大病保险来谋取高额利润。但随着运营经验的积累、统筹层级的提升以及财务核算规则的逐步完善，这一问题将得到有效缓解。

2.4.5 保险公司对医疗行为介入不够

保险公司介入医疗行为和允许保险公司与医保机构信息对接是促进医疗行为规范、控制不合理医疗费用的关键。但受制于多方认识不统一等原因，保险公司对医疗行为的介入程度还很不够。

此外，承办公司的大病保险服务能力有待提升。大病保险是一项重要的制度创新，没有现成的经验可循，保险机构在人才队伍、信息系统的建设方面还相对滞后，与政府对接能力、提供即时结算服务、开展医疗风险管控、数据的积累分析等还有待提高。

三、中美大病保险改革的政治经济学比较

改革的阻力主要来自两个方面，一是意识形态之争，另一个是相关组织利益之争。

3.1 意识形态之争

3.1.1 美国医改意识形态之争

政府与市场的作用历来是美国两党政治斗争中的焦点。共和党人更强调市场的力量，而民主党则倾向政府干预。奥巴马政府时期，在反经济危机的背景下，推出了一系列政府干预和调节经济的措施，引起了反对派和社会舆论对于政府势力扩张的警惕，因此在医改中政府力量的继续扩张便触及到意识形态争论的底线。全民医保的实现需要政府发挥更大的作用，但这却与美国的主流意识形态发生冲突。

由于特殊的历史文化传统的影响，在发达国家中，美国是一个对市场力量和个人自由最为崇拜、对政府干预最为反感的国家。在许多情况下，反对党团还将“个人选择自由”这个敏感的政治话题，拿出来作为反对改革的理由，认为由国家出资建立医保、并强迫每个个人必须购买医保，这触犯了宪法赋予的个人选择权利，从而对改革进行大肆攻击。在这种意识形态的背景下，医改处于不利的地位。

3.1.2 我国医改的意识形态之争

我国医改中，也存在着“政府派”和“市场派”之争。“政府派”主张加大供给面的财政投入，通过大量举办公立医院来为人民提供优质廉价的基本医疗服务；“市场派”则主张“管办分离”，推动公立医院的法人化和民营化，构建公平竞争环境，推行政府购买服务模式，引入医疗公共合同竞争谈判，全面加强卫生行政部门的行业监管。

卫生行政部门多倾向于“政府派”，而且“政府派”的观点在一定程度上成为我国医改的主导思想。而社会保障、财政等大多数部门则认为“市场派”的观点与主张更符合社会经济发展规律也更合乎情理。

3.1.3 政府和市场的经济学分析

关于政府和市场的优劣的争论由来已久。在上世纪30、40年代就有著名的兰格与米塞斯关于“计划和市场”之争。最后的结论是，计划经济难以解决以下三个问题：收集信息的困难；激励相容的困难；动态均衡的困难。从资源配置的效率来看，市场优于政府。但从资源的公平性和可及性讲，政府优于市场。

以政府为主导的行业易出现产品短缺和排队等候，技术落后，服务质量差等现象。而以市场为主导的行业易出现价格昂贵，贫富差别对待，资源浪费严重等现象。

从信息发现的角度看，市场和政府都是发现信息，打破垄断的手段。市场过度发展就会产生寡头垄断，政府过度发展就会出现行政垄断。两者相互制约相互促进，是矛盾统一的。从这个角度看，美国的大病保障医改应更多旳采用政府规制的手段，减少市场垄断，提高公平性，控制医疗费用；我国应更多旳采用市场手段，打破行政垄断，让资源上下有效流通，缓解“看病难、看病贵”的问题。

3.2 相关利益集团分析

医改问题是世界性难题，主要是医疗体系庞大，几乎影响到社会的全体利益，但普通民众却没有能力对其进行准确的辨别和选择。通过何种机制对医疗服务进行控制，既体现公益性，又调动积极性，迄今为止也没有哪个国家的探索成为完美的典范，更没有哪个国家完美解决了医疗问题。即使认清了问题所在，要变革任何一个环节，都会触动到原来的利益格局，形成新的利益格局。所以，改革的最大困难来自于利益集团的阻力。

3.2.1 利益集团影响美国医改政策

美国是医疗改革受利益集团阻挠最严重的国家之一。美国的医疗体制改革始于一个世纪以前，1912年老罗斯福竞选总统时就提出了医改的设想。上百年来，美国历届总统都或多或少地推动过医疗保障方面的改革计划，但基本上都以流产告终。这毋宁是那些相关商业利益集团有组织地游说、抵制的结果。

克林顿政府时期就曾推出过雄心勃勃的医改计划，即向当时没有任何医保的3700万美国人提供政府医疗保险，同时在医疗领域引入“有管理的竞争”，以控制医疗成本。然而这一方案最终招致了由医生团体、医药企业、医药协会、商业保险公司和投资人组成的利益集团的强烈反对，它们结成联盟，花费了数亿美元进行宣传，甚至和反对党联合起来操纵民调，将克林顿的方案批得一无是处，使改革计划最终破产。

奥巴马时期的医疗改革计划，是要建立一个公私合营的医保体制，由政府提供“公共医保选择”，以保障低收入者能享受医保；同时通过公私医保竞争，降低医疗价格。这样一来，市场便由原先的私营保险企业独大，变为公私并立，不仅普通民众可以购买价格相对较低的公立保险，而且可以促进竞争，降低总体医疗成本。这无疑触及了美国庞大的利益集团的神经，其中利益受影响最大的是私营商业保险公司。在美国3亿多人口中，70%的医保由私营保险公司提供，它们是现行体制下最大的受益集团。有大量调研报告显示，引入政府公共医保后，使用商业医保的人群将有40%会转向公有医保。这便激起了私营医保公司集团的强烈反对。相关利益集团为阻挠医改方案花费巨资展开游说，使医改的实行步履维艰。

3.2.2 公立医院的行政垄断影响我国医改效果

2013至2017年，我国各级财政对城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的直接补助由1059亿元增加到1808亿元，年均增长14.3%，占基层医疗卫生机构总收入的44.2%。大规模增加财政投入的根本目标是解决城乡居民“看病难、看病贵”问题。令人遗憾的是，这一目标未能实现。一个直接原因就是三甲公立医院高速膨胀，形成了对医生、患者和医疗费用的三大虹吸效应。

同时，公立医院的行政垄断也是造成国内药价高以及分级诊疗机制难以形成等问题的根本原因。所以，我国医疗体制改革的根本在于打破三级公立医院的行政垄断，充分发挥市场机制、竞争机制，让医疗资源合理配置。

3.3 中美“医改”的路径分析

如前分析，中美两国“医改”的目标都是要打破垄断，提供医疗效率，控制医疗费用。但两国的垄断结构不同，一个是市场寡头垄断，另一个是行政垄断，所以两国改革采取的措施不同，甚至是相反方向。比较两国的医改路径，能更清楚地发现医改的关键所在。

3.3.1 医改方案的制定和执行不同

美国医改方案难在通过阶段，而中国医改在方案通过阶段比较容易，难在执行。

观察奥巴马医疗卫生改革的立法，其不论是在政策的宏观导向性上，还是在政策的具体执行面上，虽然改革规模远不及中国，而且在讨论过程中无法避免政治和利益集团的影响，但却始终保证了高度的清晰性和可操作性。对于医疗筹资体系改革的各环节如覆盖面、成本、偿付模式、对投保个人的要求、对企业的要求、政府补贴、个人如何选择保险计划、公共保险计划的细节，以及与原有老年、残疾医疗保险的关系等各方面，都实现了具体到数字、具体到部门的政策设定。其中，许多具体政策的责任甚至已精确到部门的办公室级别，费用测算也精确到千美元的单位。这样的清晰性和规范性，不仅有利于各个职能不同的执行机构准确履行职责，避免责任真空和责任重叠，也有利于医改立法的讨论和最终的政策执行中，各个机构都能够在完全公平、透明的意义下进行政策的辩论和调整。

但是中国医改方案则是确定指导思想、宏观制度设计，具体内容和方法由地方试验。中国改革的路径是在地方试点探索，再总结经验，方案成熟后，再推广。所以，中国医改出现了“湛江”、“神木”、“三明”等模式。美国的政治体制则比较僵化，没有试验的机会。

美国的医改方案把各项要求都写得很清楚，这样一来，整个利益格局也很清晰，谁受益，谁有损失一目了然，因此方案很难被讨论通过。而中国的方案则比较宽泛，受损和得益方并不明确，因此较容易通过，但在执行过程中会出现具体问题，摸着石头过河，在前进过程中一步步解决。

和美国医改的举步维艰相比，我国在短短的四年时间就基本建立了全民医保体系。医改的过程，充分发挥了政治和组织优势。首先是统一思想，明确医改是党和政府的政治责任。面对改革中出现的重大利益调整和各种风险、质疑，始终坚持把人民利益放在第一位。其次是建立强有力的领导体制。国务院专门成立了医改领导小组，各地主要领导同志亲自抓，分管领导同志全力抓，形成了强有力的协调推进机制。建立了严格的责任落实制度，做到了任务到人、责任到人，定期通报、约谈、督办。党的组织严密、思想团结统一、政令通达顺畅，这是我国的政治优势，有利于攻坚克难，推进改革。

3.3.2 医改的重点不同

美国医改的主要矛盾在于，商业保险公司、医生集团、医院、制药、医疗器械等集团，各自垄断，抬高价格，导致医疗费用过高，保险覆盖面低。其改革的主要策略是，打破市场垄断，引入竞争机制，强化政府管理，促进各组织合作。

美国医改最初方案中，设计成立政府保险公司，以及全国保险交易所，这样可加强保险公司之间的竞争。还对商业保险公司制定更多的监管条例，但因为保险公司的强烈反对而让步。

为了控制医疗费用，美国医改推行“医疗责任组织”模式。此模式是以初级保健医生为核心的医疗联合体，包括各级医院和康复等多种医疗机构。在美国这些组织之间通常是相互独立的，医生一般不是医院的雇员，而只是合作关系，通过“医疗责任组织”，这些机构要么融为一体，要么在经济利益上一致，从而加强不同机构和各类服务之间的协调、合作和信息共享，减少患者候诊时间、避免重复检查和治疗。在这种组织变革和支付改革的背景下，越来越多医生从自由职业者走向受雇于医院。

我国医疗改革则是去行政化的过程，逐步提高市场在资源配置中的作用。首先，鼓励商业保险承办大病保险，引进市场机制，推动医院规范医疗，促使形成当地医保工作“管办分离”的新格局。其次，鼓励医生自由执业，多点择业。建立有效的分级诊疗体系。第三，国家下文强令遏制三级医院扩张，严格控制公立医院床位审批、建设标严禁准和大型设备、严禁公立医院举债建设。

此外，鼓励社会资本办医和健康服务业。在医疗卫生服务体系规划中为社会办医预留了空间，着力消除阻碍社会办医发展的政策障碍。对非公立医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价。截至2018年年底，我国民营医院已超过2万家，约占医院总数的三分之二，越来越多的人开始选择前往民营医院就诊。

中美医改路径比较表

如何真正提升国民健康水平，提高医疗的效率？这是世界各地的医疗制度都面临的难题。影响效率的主要因素就是垄断，对于市场垄断，就需要引入更多的政府力量，打破组织垄断。对于行政垄断，就需要发挥市场的力量，推动市场竞争。总之，走向有管理的市场化是全球医疗体制改革的大趋势。