大病保险与智慧医改
时间:2020-05-15 14:55:50 来源: 本站

内容摘要

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署,着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题,今年年初,中共中央、国务院就深化医疗保障制度改革提出相关意见,进一步明确建立覆盖全民的基本医疗保障制度。

近年来,我国对大病医疗保险制度的探索的脚步没有停止,这也充分体现了中央处理政府与市场关系的精神。无论从促进政府职能转变,还是从推动国家治理现代化,深化医疗改革的角度看,发展商业健康保险和大病保险都有其必要性、合理性和必然性。

要加速推进我国医疗保险事业的发展,一方面需要引入商业保险的力量,同时也要高起点推进标准化和信息化建设,统一医疗保障业务标准和技术标准,建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统,实现全国医疗保障信息互联互通,加强数据有序共享,实现智慧医改。

本文从三个方面对大病保险与智慧医改进行了探讨,包括从政府与市场的关系看大病保险的合理性、从国家治理现代化看大病保险的必要性以及引入商业保险撬动中国医改。


一、从政府与市场的关系看大病保险的合理性

今年2月份中共中央、国务院就深化医疗保障制度改革提出相关意见,其指导思想为全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,坚持以人民健康为中心,加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务,增强医疗保障的公平性、协调性,发挥医保基金战略性购买作用,推进医疗保障和医药服务高质量协同发展,促进健康中国战略实施,使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。同时要坚持治理创新、提质增效,发挥市场决定性作用,更好发挥政府作用,提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。

我国大病医疗保险制度的探索充分体现了中央处理政府与市场关系的精神。无论从促进政府职能转变,还是从推动国家治理现代化,深化医疗改革的角度看,加速发展商业健康保险和大病保险都有其必要性、合理性和必然性。

1.1 经济领域中政府与市场的关系

1.1.1 劳动分工和生产专业化是经济发展的动力来源

经济发展来自生产效率的提高,生产效率的提高取决于技术进步和创新,表现为资本积累;技术进步和创新依赖于劳动分工和生产专业化。

社会分工和生产的专业化至少在两方面提高社会生产效率。一是专业化生产带来学习效应,熟能生巧,工作技能日益进步,加速专业知识的和人力资本的积累。根据学习曲线理论(摩尔定律)可知,如果一项生产任务被多次反复执行,它的生产成本将会随之降低。 每一次当产量倍增的时候,代价值(包括管理、营销、分销和制造费用等)将以一个恒定的、可测的比率下降。二是分工可分解工作流程,促进机械发明,形成迂回生产,提高资本积累,进而极大提高生产效率。现代的生产更多的表现为迂回生产,即原材料和最终产品之间插入了越来越多的中间环节。分工的深化和生产专业化是技术进步的源泉。

所以,从分工的角度看,人类的发展史就是人类分工合作不断深化的历史,其表现为技术进步和经济发展。而分工和专业化程度又取决于市场规模。只有当市场对某种产品的需求足够大时,生产这种产品的中间环节才能被分离出来。例如,为了送一封信成立一家快递公司是不经济的,为了造一栋大楼而生产不同部件所需要的专门设备也是浪费。只有当市场对快递和房产的需求足够大,才会出现快递公司和各种建筑专业设备生产商。

市场规模又由人们的收入水平和交易费用的大小决定。交易费用可分为外生交易费用和内生交易费用。外生交易费用主要指交通运输和通讯等费用;内生交易费用则取决于交易制度的完善和市场体系、法制的健全。

分工一方面会增加市场规模。首先,分工提高了生产效率,一方面促使商品的价格的下降,另一方面提高了人们的收入水平,增加了购买力。因此扩大了市场需求。其次,分工丰富了商品的数量,增加了人们的选择的空间。这两方面都会增加市场规模。

但另一方面,社会分工带来社会协调问题。因为社会分工和生产专业化要面临三方面的问题。一是生产专业化所引致的垄断问题。因为专业化生产增加了产品差异性和多样性,在提高生产效率的同时,也使得每个分工者都有一定的市场垄断能力,因此如何防止生产者垄断定价成为一个问题。二是社会的分工会导致生产的外部性。即对自由贸易中买卖双方之外的其他人造成影响,但这种影响没有得到相应的回报或惩罚。这将导致过度供给或者不足。三是信息不对称引起逆向选择和道德风险,增加交易成本。专业化必然造成交易者之间的信息不对称,因为每个人都有自己所从事领域的专业知识,其他人没有,普通消费者也没有。

社会分工带来的效率提高的同时,也带来了交易费用的提高。因此,分工的收益和交易费用两者权衡冲突的结果决定了分工水平的动态均衡。经济增长通过市场规模扩大、分工和专业化的提升、技术进步和生产效率的提高,以及购买力的增加,构成一个自我强化的循环。一国的经济只有在这个循环顺畅运行的前提下,才能够持续增长;若某一环节出现问题,则增长缓慢甚至衰退。

所以经济增长的基础是劳动分工水平。经济增长不单依赖分工,重要的是依赖分工水平的不断提升。要提升分工水平,就要解决更高水平分工的协调问题,其中制度条件非常关键,核心就是产权制度。

1.1.2 政府和市场是决定分工和专业化的两种主导方式

其实,从分工的角度来看,市场机制和政府权力都是协调分工的手段。从不同的角度解决市场垄断、外部性和信息不对称的问题。两种方式各有优缺点。早在20世纪20-30年代,经济学家就计划经济和市场经济的优劣进行了深入的争论。近百年的世界实践经验证明,市场和政府都是配置资源的重要手段,哪个国家能正确处理好两者的关系,哪个国家就发展得好。

1.1.2.1 政府主导的快速与短期性

政府主导的分工有以下三点优势。一是能快速模仿先进国家的分工模式,经济获得超速发展。如,前苏联和我国建国初期模仿工业化国家的分工模式,经济实力快速上升。二是在目标确定时,能制定和实施配合此趋势的政策,可动员、集中全社会资源实现某一重大目标。如发展大学的“211”和“985”计划、大病保险制度的实施、2008年奥运会的成功举办等。三是可将有限的政府资源用于对市场失灵的弥补,以实现市场与政府的良性互动。

政府配置资源的主要问题有三个。一是缺少决策的价格信息。因为分工导致信息不对称,生产者和消费者分离,社会上形成无数的分散交易和决策,大部分信息都以无形的方式存在人们的大脑中,在没有市场形成的价格下,政府计划者缺少计算决策的基础。而且,在复杂系统下,即使知道每个人的决策信息,也不能推测整体的结果。再考虑到经济系统的动态变化,决策的后果为产品或服务缺少多样性和丰富性,同时存在短缺或过剩。二是缺少创新的激励机制。创新的动力除了人们对未知世界的好奇外,更多的受制度环境的影响。在计划经济下,融资服务、自由迁徙、工资等都被管制,个人产权既不清晰也不能被保护,所以人们的创新力不足。容易出现吃“大锅饭”的现象,激励机制不畅。三是容易导致寻租和官员腐败行为。因为政府是根据权力和等级配置资源,“寻租”比创新更能获得更多利益。绝对的权力导致绝对的腐败。所以政府主导的经济分工模式虽然在时短期内能取得很快的经济增长,但是并不能持久。

1.1.2.2 市场主导的效率与脆弱性

市场经济则通过价格来推动分工,通过降低交易费用,深化分工的层次。经由不断创新和演化,市场机制从三方面克服分工引发的交易成本。

第一,确定明晰产权,克服分工的外部性。外部性的本质是产权界定问题。市场的力量是巨大的,随着技术的进步和人们认识的转变,界定产权的成本降低,很多分工产生的外部性都可以通过市场机制解决。例如,环境污染问题,可以通过“污染权交易”得到缓解;高速公路和地铁都可以由私人公司运营,在美国不少监狱都是由私人经营。

第二,市场演化出许多解决信息不对称的机制。市场的本质就是合作秩序的不断扩张,另一个角度看就是分工的不断深化。市场机制能在分工深化和信息不对称中自我发展和完善。其中重复交易中的“声誉机制”是最重要的方式。良好的市场中,鼓励诚实的经营者。其中企业的品牌效应就能很好地解决逆向选择和道德风险问题。所以市场机制是解决信息不对称问题的机制,而不是因为有了市场,才导致信息不对称问题。所以好的市场机制能够促进分工和生产专业化,解决其带来的不对称问题。

第三,市场中的自由竞争机制能解决分工和生产专业化带来的垄断问题。自由竞争是不会导致垄断的,因为在动态发展中,每个企业都面临被替代的压力,很难通过持久价格垄断获得暴利。对竞争而言,最重要的不是市场上有多少企业,而是进入是否自由。如果存在进入的自由,市场就有充分竞争。真正的市场垄断主要来自于政治垄断,即市场的自由进入的限制——政府强加的准入壁垒,如准入限制、特许权、贴别补贴和国有企业等。

市场机制的主要缺点是就是极易被利益集团控制和利用,正常运行的条件不易实现,至少需要三个条件:微观经济主体的理性化行为;发育完善的市场体系;健全的公平竞争法律规则。

市场机制正常运行需要一个基本的规则和规制框架,这样才能使所有人都能进入该体系,并形成有效竞争机制。这一基本制度需要政府提供,如制度安全标准,保障合同的实施,良好的产权保护体系,稳定的国内政治形势等。但政府的行为取决于公众的态度,并且易受利益集团的影响。所以市场机制虽然有效率,但又非常脆弱。

经济发展的驱动来自发挥政府和市场促进分工的优势,克服其缺点,也就是处理好政府和市场的关系。二战后,只有两个经济体完成了从低收入到中等收入、再到高收入的转型。一个是我国台湾,一个是韩国;只有13个经济体完成了从中等收入到高收入的提升,亚洲也只有日本与“四小龙”。全世界发展中经济体多达180多个,绝大多数长期陷于低收入陷阱和中收入陷阱,主要原因就是没能充分发挥政府和市场的良性作用,没有处理好政府和市场的关系。

1.1.3 政府和市场的组合模式

经济学的研究表明,国家的经济发展的快慢和强弱,主要取决于正确地处理政府和市场的关系。政府既是经济增长的动力,也是经济衰败的原因。从经济制度来说,可分为汲取性经济体制和包容性经济体制;从政治制度来说,可分为汲取性政治体制和包容性政治体制。从包容和汲取的角度来看,政府和市场的组合可分为四种:包容性政府和汲取姓经济体制;包容性政府和包容性经济体制;汲取性政府和包容性经济;汲取性政府和汲取性经济。

1.1.3.1 包容性经济制度有利于社会发展

如果社会具有鼓励要素积累创新和资源有效配置的包容性经济制度,这个社会就会繁荣。包容性经济制度包括很多方面,如产权保护、公正的法律体系、平等的竞争环境、新企业的进入自由,以及自由选择职业。归结起来,包容性经济制度要容许和鼓励绝大多数人充分利用其天赋和技能,使个人能够做出他们希望的选择。其中,保护产权处于中心位置,因为产权受到保护的情况下人们才会愿意投资、提高技能和生产率。

包容性经济制度的反面被称为“汲取性经济制度”。之所以称之为“汲取性”,是因为这类制度主要服务于从民众那里汲取收入和财富来使权贵获益。汲取性经济制度有很多形式,但都导致了国家的失败,阻碍了社会的发展。比如缺乏产权保护,个人就不会投资于物质或人力资本,也缺乏采用新技术的积极性;没有市场机制,贸易收益就得不到利用,资源也将被扭曲配置。

1.1.3.2 包容性政治和经济制度形成良性循环

经济制度的包容性最终是由政治制度决定的。因为市场和民间虽自身虽然有一定的协调功能,但要在大范围内实现,则离不开一个集中的权威。包容性经济制度需要建立在国家利用强制能力保障私人团体间的合约执行,维护秩序的基础上。

政治制度又可进一步区分为包容性政治制度和汲取性政治制度。包容性政治制度指满足以下两个要件的国家制度:一是足够的集中;二是足够的多元。足够集中指国家有执行合法暴力的能力。足够多元是指,政治权力的社会分布广泛,而不是控制在单个个人或小集团手中,并且权力运用受到约束。如果权力分布狭窄和不受约束,那么这类政治制度就是专制主义的。中国经济保持40年高速发展的因素很多,其中最重要的原因之一就是中国的社会结构平等,政府保持中性,没有被利益集团控制,能够将资源分配给生产力水平较高的社会群体,从而带来多年持久的经济增长。

包容性政治和经济制度相互支持,并形成良性循环。汲取性制度则是恶性循环的。而富国之所以富有,主要原因就是这些国家在过去三百年的某个时间点上建立了包容性的制度, 这些制度又通过良性循环过程得以延续和扩展。穷国之所以穷,主要原因就在于这些国家无法摆脱汲取性制度的恶性循环,权力与机会都只集中于很小一部分人身上,这样的国家便会衰败。世界经济格局演变的背后,其实是包容性制度和汲取性制度的内在逻辑。

美国著名经济学家奥尔森的研究也指出,如果政府干预采取强化市场的方式,那么国家就会兴盛;反之,如果政府干预采取弱化市场,甚至是扭曲,摧毁取代市场的方式,那么就会导致国家衰败。政府干预市场,也只有基于市场机制才能获得成功。政府应承担起制定规则和监管的重任,尤其是对垄断,无论是市场垄断还是国有垄断的规制监管。

1.1.4 新形势下须处理好政府与市场的关系

以上的经济政治制度的分析,对我国处理市场和政府的关系很有借鉴意义。我国仍处在转型时期,如何建立强化市场经济的政府,逐步平稳过度到包容性制度,是当前的主要议题。

经过40多年的改革开放,我国社会主义市场经济体制不断完善,经济市场化程度不断提高。面对经济发展新形势新问题新挑战,进一步完善社会主义市场经济体制所需要解决的主要矛盾,突出表现为处理好政府和市场的关系。

在计划经济时期,排斥市场的传统计划经济体制极大束缚了我国生产力发展。随着改革开放的不断深入,我们越来越深刻地认识到,社会主义市场经济体制逐步建立和完善的过程,就是对处理政府和市场关系的认识不断深化的过程;社会主义市场经济体制效果日益增强的过程,就是不断提高处理政府和市场关系水平的过程。在当前经济下行压力加大的新形势下,做好经济工作的难度更大,市场主体对健全市场机制的要求更高,处理好政府和市场关系的任务更紧迫。

完善的社会主义市场经济体制是使市场在资源配置中起决定性作用的制度保障。这就要求我们必须积极稳妥地从广度和深度上推进市场化改革,大幅度减少政府对资源的直接配置,推动资源依据市场规则、市场价格、市场竞争实现效益最大化和效率最优化。

习近平同志指出:“经济体制改革的核心问题仍然是处理好政府和市场关系。”在新形势下保持经济持续健康发展,必须抓住经济体制改革的这个核心问题,切实把市场和政府的优势都充分发挥出来。

经济发展既不是静态上的资源配置,也不是完全按预先规定的计划行事,既要靠市场这只“看不见的手”,让市场发挥决定性作用,但同时又要更好地发挥政府的作用,因为市场解决不了所有问题,市场既需要政府为市场提供规则和环境,又需要政府为市场上的弱势群体提供必要保障,转型期还需要政府为经济健康发展提供有效的引导和推动。唯有处理好政府和市场的关系,才能促进经济社会健康有效顺利地发展。

1.2 医疗改革中政府与市场的关系

1.2.1 我国医改中的“政府派”和“市场派”

我国医改中,同样存在着“政府派”和“市场派”之争。“政府派”认为,医改的主要问题在于医疗卫生体制改革的市场化和商业化倾向,以及政府财政投入的严重不足;特别是公立医院是政府公共服务功能的延伸与载体,为保证公立医院的公益性,应去除其营利性;由于医疗卫生事业的特殊性,不宜引入市场机制和竞争机制,而是加大供给面的财政投入,通过大量举办公立医院来为人民提供优质廉价的基本医疗服务。

“市场派”则认为,医改的根本问题不在于市场化,而是“行政型市场化”。问题表现为,公立医院采取商业化运作但组织上仍属于卫生行政部门,没有实现法人化和民营化,同时医疗服务价格受到严厉的行政管制,致使市场机制不可能正常发挥作用,公立医疗在医疗服务体系中占统治地位,民营机构发展空间极其狭小等。推进“新医改”应当实现“管办分离”,推动公立医院的法人化,和民营化,构建公平竞争环境,推行政府购买服务模式,引入医疗公共合同竞争谈判,全面加强卫生行政部门的行业监管。

1.2.2 医改中应注意政府和市场的矛盾统一

医疗卫生行业和其他行业相比有三个特点。一是医疗行业需要风险分担,医疗服务是由疾病带来的需求,而疾病并不是平均发生在每个人身上,与个人的收入也没有必然的联系;二是医疗体系应有福利功能,保证每个人都能享受不低于一定水平的医疗服务;三是医疗行业存在严重的信息不对称,医生比患者拥有更多的信息。

基于以上特点,在医疗领域,世界各国大都采取以政府为主导的医疗体制改革。政府利用医疗保险基金向各种所有制形式的医疗服务机构平等开放,通过竞争和谈判,协商决定医疗服务包、服务标准、服务质量、预算拨款、支付机制和绩效评估等具体内容,并通过合同绩效评估结果决定是否维持或终止合同关系。

这种模式需要有以下三点基础。一是具有各种所有制形式医院的公平竞争环境,不存在某种所有制医院的垄断;二是医保基金管理机构具有强大的合同谈判与执行能力,卫生部门拥有强大的行政监管能力;三是患者拥有选择权,激励签约医院提高绩效、改善服务、控制费用、规范行医。

从信息发现的角度看,市场和政府都是发现信息,打破垄断的手段。市场过度发展就会产生寡头垄断,政府过度发展就会出现行政垄断。两者相互制约相互促进,是矛盾统一的。从这个角度看,美国的大病保障医改更多旳采用政府规制的手段,减少市场垄断,提高公平性,控制医疗费用。我国应更多旳采用市场手段,打破行政垄断,让资源上下有效流通,缓解“看病难、看病贵”的问题。而大病保险制度正是在公共服务领域打破政府的垄断地位、建立公私机构之间竞争的有效途径。

1.2.3 大病保险是正确处理政府与市场关系的有益尝试

大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销,目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题,使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。20128月,国家发展改革委等六部门联合印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况,引入市场机制,建立大病保险制度,减轻城乡居民的大病负担。明确了大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸。

大病保险由政府购买、商业保险机构承办,是市场参与医疗保障的重要探索,是我国全面推进深化改革,正确处理市场与政府在公共管理领域关系,创新政府管理方式的积极尝试。政府购买,使政府从医保经办服务直接的生产者向间接的提供者转换,工作重心也相应转移到了解医保经办的服务需求、确定医保经办服务的评价标准、建立医保经办服务的监督机制等方面,政府的甄别和遴选也使市场更具竞争性;商业保险机构承办,能够充分发挥商业保险在专业管理和服务等方面的优势,不断提高保障能力,从而在解决群众因大病致贫、返贫方面发挥至关重要的作用。

二、从国家治理现代化看大病保险的必要性

2.1 国家治理现代化关键在于处理好政府和市场的关系

2.1.1 国家治理现代化的重要意义

十一届三中全会以来,中国政府秉承“摸着石头过河”的理念,逐步推动了从农村到城市,从经济领域到政治、社会和文化等领域的渐进式改革,保持了GDP连续四十年的高速增长。但随着经济总量基数的扩大和改革进程中积累的一系列社会深层次矛盾的逐渐显现,依靠改革红利拉动的经济增长已经面临瓶颈,我国改革已经进入攻坚期和深水区。国家整体层面的战略转型和社会治理创新是改革的进一步深化的基石。作为国家治理现代化的重要部署,党的十九大报告提出,转变政府职能,深化简政放权,创新监管方式,增强政府公信力和执行力,建设人民满意的服务型政府。

中国已步入经济和社会发展转型阶段,随着我国政府的宏观管理思路的调整,国家治理现代化已成为我国政治体制的重要改革方向,也成为经济体制改革的基石和保证。党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出,“全面深化改革的总目标是完善和发展中国特色社会主义制度,推进国家治理体系和治理能力现代化”。

2.1.2 国家治理现代化的关键问题

国家治理现代化是全新的政治理念,是我国政治发展和政治现代化的一个重要组成部分。治理体系现代化主要是指处理好政府、市场和社会的关系,要按照政府调控市场、市场引导企业的逻辑深化经济体制改革,发挥市场在配置经济资源中的决定性作用。治理能力现代化是将治理体系的体制和机制转化为一种能力,发挥其功能,提高公共治理能力。因此,国家治理现代化的关键问题就在于正确处理政府和市场的关系。

2.1.3 国家治理现代化的衡量标准

国家治理体系和治理能力现代化的衡量标准至少有四条:一是民主化。人民成为国家政权的所有者,能够通过合法的渠道直接地或通过自己选举的代表参与决策、执行和监督等国家治理的全过程,并拥有追究责任者的制度化手段。二是法治化。国家政权的所有者、管理者和利益相关者参与国家治理的行为,都应纳入法治化的轨道进行;国家公共权力的运行也应受到宪法和法律的约束;规则和程序之治要代替人治。三是文明化。国家治理应是“更少的强制,更多的同意”“寓管理于服务之中”“更多的对话协商沟通合作,更少的独断专行”“更多的激发权能,更少的排斥和歧视”。四是科学化。各类治理主体拥有更多的自主性,他们履行各自功能的专业化和职业化分工程度不断提高,执政党和政府机关协调其他治理主体的能力、进行战略和政策规划的能力不断提高等。

2.2 转型期我国经济发展的特点

2.2.1 经济增速:从高速增长转为中高速增长

中国经济进入“新常态”的显著标志就是经济增速开始放缓,经济发展由过去的高速增长转向中高速增长,这是一个国家或地区经济发展到一定阶段后的普遍规律,同时也是经济结构再平衡的最佳时间窗口。譬如日本,在上世纪5060年代,曾经经历了长达20年的高速增长,GDP年均增速接近9%;但在1973年世界石油危机以后,经济增速就开始下降,7080年代大致为4.29%90年代以后只有0.85%。再比如我国的台湾地区,在经历了上世纪6070年代高达10%的经济增长以后,虽然速度有所下降,但在80年代到90年代中期,仍然保持了年均7.6%的中高速增长,亚洲金融危机爆发后,降到了4.3%

其间,日本和我国台湾地区先后跨越了“中等收入陷阱”,完成了经济结构的再平衡,实现了经济的全面转型升级,顺利进入高收入国家或地区行列。由此,中国经济增长方式逐步由粗放的增长模式向集约的增长模式转变,由片面追求速度转变为保持有一定质量的经济增长,有利于实现本国经济的内部平衡。

2.2.2 经济结构:不断优化升级

经济结构进一步优化。第三产业的贡献率创下新高,而消费的主贡献地位愈加稳固。2019年,第三产业增加值534233亿元,增长6.9%,第三产业增加值比重为53.9%。无论是增长率,还是贡献率,第三产业都优于第一、第二产业且优势愈发明显。全年最终消费支出对国内生产总值增长的贡献率为57.8%,这体现出内需结构在不断改善,消费是现阶段推动经济增长的主动力,且将在未来继续增强对经济增长的贡献。

新动能保持较快发展。2019年,在规模以上工业中,战略性新兴产业增加值比上年增长8.4%,高技术制造业增加值增长8.8%;在全年规模以上服务业中,战略性新兴服务业企业营业收入比上年增长12.7%。全年高技术产业投资比上年增长17.3%;全年网上零售额106324亿元,比上年增长16.5%;信息传输、软件和信息技术服务业增加值32690亿元,增长18.7%。这些数据体现出虽然传统业态增速放缓,但新业态依旧蓬勃,特别是信息服务业、互联网消费等业态呈现出良好的增长势头与创新能力。

经济和产业结构的优化、升级、调整,蕴藏着中国经济今后持续增长的源动力,蕴藏着使百姓福祉再上台阶的就业、创业机会,也蕴藏着世界投资中国的信心与机遇。把握上述大趋势,有助于我们厘清如何进一步巩固并促进经济和产业结构的优化升级,特别是有助于我们明确金融业应如何支持经济和产业结构的优化升级。

实体经济是金融发展的根基,金融是实体经济的血脉,金融支持实体经济结构优化升级不仅能够滋养企业、产业,更有利于金融业自身的长远发展。在第三产业和消费成为经济增长主动力、新动能不断增强的大背景下,金融业应从对内优化金融服务、对外扩大开放两个方向发力,支持经济结构持续优化。

2.2.3 发展动力:从要素驱动、投资驱动转向创新驱动

与增长方式转变相伴而行的是发展动力的转变。数量型增长主要依靠要素和资本投入去驱动,而质量型增长则需要创新去驱动。增长方式的转变,实际上也在倒逼中国经济由投资驱动转向创新驱动。一般来说,经济增长主要受四大要素影响,即人力资源、自然资源、资本投入、创新与技术进步。通常情况下,随着资本、劳动、资源等投入要素的增加,产出也会随之而增加。但随着要素投入的不断增加,达到一定程度,或者说临界点后,收益递减规律就会发生作用,产出不但不会增加,反而会减少。这个时候,就必须以创新和技术进步来提高要素生产率,从而减缓或阻止收益递减现象,使相同的投入获得更多的产出。

以我国为例,19982008年,全国规模以上工业企业利润总额年均增速高达35.6%2013年,则降至12.2%2018年,降至10.3%;而2019年则降至负增长,比上年下降3.3%。这充分说明,经过了近四十年的数量型增长,要素与投资对经济增长的贡献已经达到极限,未来的发展必须寻找新的动力,必须把发展动力转到创新与技术进步上来,让创新成为驱动经济增长的主要动力。

2.2.4 分配结构:进一步建立公平合理的收入分配制度

近十年来,我国通过推进收入分配制度改革,促进了居民收入增长和经济发展同步、劳动报酬增长和劳动生产率提高同步。以缩小财产性收入差距为重点,重构收入分配政策,形成中产阶层为主体的社会结构新常态。近年来,中国的基尼系数正逐步下降,根据国家统计局的数据显示,全国收入差距的基尼系数从2008年的0.491下降到2017年的0.452

2019年全国居民人均可支配收入实际增长7.9%,“跑赢”GDP,居民收入名义增速高于财政收入增速和企业利润增速,居民收入在国民收入初次分配中所占比重有所提高。城乡之间居民收入差距也有所缩小,城镇居民人均收入与农村居民人均收入的比例从2008年的3.3倍下降到2019年的2.64倍。中央陆续出台了一系列与改善收入分配相配套的强化民生的政策措施,低收入人群和贫困人口的收入明显增加。社会保障正有条不紊的逐步建立,“新农合”实现了农村医疗卫生全覆盖和保障水平的大幅度提高,改革发展的成果正在更多向低收入人群和贫困人口倾斜。

2.3 转型期我国社会发展的特点

2.3.1 人口老龄化

为减轻人口增长与资本不相匹配而给经济发展的造成的压力,我国于20世纪70年代实施了计划生育政策,降低了出生率。目前,我国人口老龄化形势日益严峻。

联合国将65岁及以上老年人口占比超过7%60岁及以上人口占比超过10%作为进入老龄化社会的标准。按照这一标准,中国自2000年开始进入老龄化社会,2018年,我国60岁及以上老年人口规模为2.49亿人,占总人口比重达到17.9%2019年我国60周岁及以上人口25388万人,占总人口的18.1%65周岁及以上人口17603万人,占总人口的12.6%。从目前的趋势来看,未来中国老龄化速度会以较高斜率上升,十四五期间中国或进入中度老龄化社会,2030年之后65岁及以上人口占总人口的比重或超过20%,届时中国将进入重度老龄化社会。养老和退休保障体系负担加重,财政补贴金额不断上升,养老金短缺将成为政府面临的最棘手问题。同时,由于中国的出生率下降并非经济社会的自然发展结果,而是一定人为因素的结果,故中国的人口出生率下降引起有效劳动力人口数量与经济发展的不相匹配,造成中国在经济欠发达的条件下提前进入老龄化阶段,“未富先老”成为中国人口老龄化的重要特征。

解决伴随人口老龄化的养老问题是21世纪我国所面临的一项重大挑战。在“未富先老”的现实状况下,我国养老体系面临着社会养老金支付压力剧增、家庭养老负担加重等问题,同时城镇化过程带来的失地农民养老问题进一步加重社会养老压力。而现阶段,我国养老保障体系在财务可持续性、运行效率等方面均面临较大挑战,解决基本养老金的资金缺口问题、基本养老“一支独大”,“三支柱”发展不平衡问题以及养老体系市场化程度低问题是我国当前养老体系改革的重要问题。

2.3.2 家庭结构变化

1)家庭规模小型化

2000年第五次人口普查时家庭规模平均为3.44人,而2010年第六次人口普查时仅为3.09人,10年间平均每个家庭减少0.35人,目前已达到微型化程度。3人以上家庭比例普遍下降,且降幅明显,而由1人或2人构成的“超微”家庭占家庭总数的比例急剧增加,由2000年的25.34%上升至2010年的38.9%,接近四成。根据卫计委发布的2015年中国家庭发展报告的调查结果,两人、三人家庭正在成为我国家庭类型的核心主体,占家庭总数的六成以上。

2)家庭结构扁平化

“五普”“六普”数据对比显示,家庭平均代际数目在迅速减少,由2000年的家庭平均1.98代下降到20101.85代。其中二代家庭比例降幅最大,由2000年的占家庭总数近60%,下降到2010年的47.83%,减少了11.49个百分点。与此同时,一代户比例却大幅上升,由2000年的1/5略多(21.70%)上升到2010年的超过1/334.18%),增加了12.48个百分点。

近十年我国家庭结构的变化特征是社会、经济、文化、人口等多方面因素共同作用的结果:伴随快速的工业化和城市化进程发生的人口迁徙和流动,以及生存竞争压力增大使得家庭生活方式改变,促使家庭规模变小;其次,从人口变化的角度看,初婚年龄的推迟导致青年单人户增加,严格的生育政策的长期推行,晚育、丁克以及老年夫妇家庭的增加导致2人户的增加,还有不婚率与离婚率的提高、低生育率、寿命的延长等都是导致家庭户规模不断缩小的原因。家庭向微型和超微型发展,且结构迅速扁平化,使其家庭代际间互哺和传承的功能急剧弱化,这也意味着未来家庭发展潜力将受到严重制约。

2.3.3 疾病谱变化

目前我国居民的疾病图谱正在快速改变,以急性传染病和感染性疾病为主的疾病谱,正在向慢性病以及与人们不良生活方式密切相关的疾病谱变化。例如,高血压、心脑血管疾病、糖尿病等慢性病发病率正以每年8.7%的速率上升,患者总数超3亿人,且疾病负担已高达总疾病负担的70%;我国现有吸烟人数超过3亿。报告称,2018年我国15岁及以上人群吸烟率为26.6%,其中,男性为50.5%,女性为2.1%,农村为28.9%,城市为25.1%2017年中国成年男性的纯酒精摄入量为每年11公升,多为烈酒及啤酒,女性摄酒量为每年3公升。研究预计中国人的饮酒量将进一步上升,2030年中国人均饮酒量将达10公升,超越美国。

根据《健康管理蓝皮书:中国健康管理与健康产业发展报告(2018)》显示,我国35.9%的人不参与体育锻炼,成人经常锻炼率仅为18.7%。在参与锻炼的人群中仅有24%的人每周锻炼的时间达标;仅有一半的人处于理想精神状态;35.78%12.86%的人分别具有不良和较差的睡眠。吸烟、过量饮酒、身体活动不足和高盐、高脂等不健康饮食是慢性病发生、发展的主要行为危险因素。另外,经济社会快速发展和社会转型给人们带来的工作、生活压力,对健康造成的影响也不容忽视。

慢性病的患病、死亡与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关。一方面,随着人们生活质量和保健水平不断提高,人均预期寿命不断增长,老年人口数量不断增加,我国慢性病患者的基数也在不断扩大;另一方面,随着深化医药卫生体制改革的不断推进,城乡居民对医疗卫生服务需求不断增长,公共卫生和医疗服务水平不断提升,慢性病患者的生存期也在不断延长。慢性病患病率的上升和死亡率的下降,反映了国家社会经济条件和医疗卫生水平的发展,是国民生活水平提高和寿命延长的必然结果。当然,我们也应该清醒地认识到个人不健康的生活方式对慢性病发病所带来的影响,综合考虑人口老龄化等社会因素和吸烟等危险因素现状及变化趋势,我国慢性病的总体防控形势依然严峻,防控工作仍面临着巨大挑战。

2.3.4 城镇化进程

1)高速城镇化

根据世界银行人口资料数据,19801990年的10年中,世界城市化水平提高了4个百分点,中国提高了7个百分点。19902000年的10年中,世界城市化水平提高了3.4个百分点,中国提高了9.4个百分点,这说明了中国城市化较高的相对发展水平。2018年,全球城市化程度最高的地区:北美洲82%,拉丁美洲和加勒比地区81%,欧洲74%和大洋洲68%。亚洲的城市化水平现在接近50%。相比之下,非洲的城市化率仅为43%。

从城市化本身来说,随着改革开放的启动,中国开始了一条高速城市化之路,城市化水平从1978年的17.9%迅速提升至2019年的60.60%,远远高出同期世界城市化水平。2019年末,中国大陆总人口(包括31个省、自治区、直辖市和中国人民解放军现役军人,不包括香港、澳门特别行政区和台湾省以及海外华侨人数)140005万人,比上年末增加467万人。从城乡结构看,城镇常住人口84843万人,比上年末增加1706万人;乡村常住人口55162万人,减少1239万人;城镇人口占总人口比重(城镇化率)为60.60%

2)国家主导的城镇化

对于西方早发现代国家而言,城市化基本上呈现出一个与市场经济发展和工业化相适应的自然发展过程。但是,作为一个发展中国家,中国建国以来的城市化一直呈现出很强的国家主导特征。改革开放以来的中国城市化高速发展之路也反映了国家对城市化的主要推动作用。19811985年的“六五”计划时期,国家提出加快小城镇发展的战略方针。从1984年后试行新的市镇建制标准。规定乡政府所在地非农业人口超过2千的,可以撤乡建镇,实行镇管村制,实即乡改镇。新的制度安排大大促进了中国小城镇的发展。这一时期建制镇从1981年的2678个迅速增加到1985 年的9140个,平均每年增加1615个。2014年,中共中央、国务院印发《国家新型城镇化规划(2014-2020年)》,规划提出以人的城镇化为核心,稳步提升城镇化水平和质量,常住人口城镇化率达到60%左右,户籍人口城镇化率达到45%左右,努力实现一亿左右农业转移人口和其他常住人口在城镇落户。

3)不完全城镇化

随着我国家庭联产承包责任制的开展和全面实施,农村剩余劳动力逐渐显现和释放出来,需要寻找新的职业;同时,改革开放以来,工业化和城市化的推进需要大量的劳动力。这样,随着相关政策的放开,城市和工业对劳动力的需要与农村剩余劳动力对就业的需求很快就实现了对接,大量农村外出务工劳动力(即所谓的“农民工”)进入城市从事各种职业。一方面,大量农村劳动力进入城市,从形式上来讲,这部分已进入城市的人并未得到与城市居民相同的待遇,也并未完全适应城市的生活方式。另一方面,对城市而言,尽管不断地将新的人口容纳进来,但是在提供相应的公共品和社会保障方面还存在严重的能力不足。上述两方面都表现为不完全的城镇化,即符合城市化的某一或某些方面的内容,但又没有实现其全部内容的现象。

2.4 转型期我国面临的社会风险

狭义的社会风险是指在社会领域范围内可能导致社会冲突和社会不稳定的各种不利因素,即社会危机爆发的可能性。随着当前中国体制的变迁,政策的转轨以及社会的转型,地区间发展较不平衡,经济改革遗留下来一些利益冲突和矛盾,收入增长引起需求变化从而带来许多新的问题和挑战。随着居民收入水平的提高,人们对公共服务规模和质量也提出了更高要求。让全体国民充分分享改革胜利成果的目标还未完全实现,社会上还存在着一些较为复杂的矛盾和冲突,并对我国经济社会发展构成一定潜在风险。在转型时期,中国的社会风险状态既不是纯粹传统的,也不是纯粹现代的,而是一种混合状态。除前工业社会的传统风险,如自然灾害、传染病等依然对人们的生产、生活和社会安全构成威胁外,现代化进程中不断涌现的“人造风险”也在积聚和叠加,给当代中国发展带来巨大的调整,包括贫富差距不断加大造成的分配不公问题,人口数量持续增长产生的资源短缺问题,以及公共突发性事件频繁出现引起的社会稳定风险。

2.4.1 贫富差距拉大

贫富差距及其扩大化的总体趋势是社会风险的重要征兆。贫富差距的适度拉开对于激发社会内生活力,促进经济社会发展具有积极意义。然而,贫富差距的过度悬殊,不但不会促进经济增长,反而会阻碍经济增长,更会影响社会稳定,形成社会风险,造成社会动荡。收入差距是市场机制的产物,但政府可以通过合理的制度设置来调节收入差距,避免扩大贫富差距。目前我国贫富差距拉大的风险主要表现为城乡、区域及行业收入差距明显,基尼系数持续突破0.4的国际警戒线,占总人口20%的最贫困人口占收入或消费的份额只有4.7%,而占总人口20%的最富裕人口占收入或消费的份额高达50%以上,社会财富日益集聚。这种不断拉大的贫富差距问题已成为引发各类社会矛盾和冲突的重要因素,它削弱了社会成员对于经济增长的认同,很容易使下层社会成员产生绝对剥夺感和相对剥夺感,在一定程度上会损伤社会的公正原则并降低社会的整合程度,影响到社会的政治稳定。

2.4.2 社会保障滞后

社会保障作为现代社会中的一个重要制度安排,是一个社会的稳定器和减振器。它可以保障每个公民最基本平等的生存权,消除或缓解现代社会每个社会成员所面临的各种风险,从而维护社会的稳定。然而,在改革开放后的一段时期内,由于我国重经济政策而轻社会政策,过度追求经济效益而忽视人的基本权利的发展状况,我国在社会保障方面的公共投入比例过小。2018年我国社会保障与就业类支出27084亿元,仅达到国家财政总支出的12.3%,远远低于发达国家30%50%的支出水平。近几年我国社会保障支出在不断增加,但社会保障的总量依然不足,且还存在发展不平衡之处,城乡间、不同群体间社会保障待遇差距仍然较大。

加快完善养老保障体系是应对人口快速老龄化挑战的迫切需要,是实现老年人幸福美好生活的迫切需要。《中国社会保障发展报告2019》指出,社会主要矛盾的变化意味着老年人的需求层次正在升级,对老年保障体系的发展完善提出了更高要求。老年人的美好生活需求是全方位的,未来需要构建一个包括经济保障、服务保障、精神保障为主要内容的“三位一体”的老年保障体系。从供给侧改革的角度来推动老年保障体系的完善,可以探索建立“四支柱”的老年保障体系,包括福利性养老保障支柱、社会保险型养老保障支柱、社会性养老保障支柱、商业性养老保障支柱。

报告认为,根据我国社会保险与社会保障的体系框架,坚持公平与效率相结合,进一步增强公平性,保持激励性,将基本养老保障作为一项基本公共制度覆盖全体老年人,实现人人公平享有基本养老保障的目标。形成一个人人有保障、缴费有激励、待遇有差异、制度可持续、多层次与多支柱的养老保障体系框架。构建“政府主导、多元参与、兜底线、保基本、多层次、专业化”的养老服务体系。

2.5 大病保险引入商业健康保险在国家治理中发挥的作用

2.5.1 顺应民众健康保障需求

大病保险是基本医保制度的拓展和延伸,具有很强的社会性和公益性,且其筹资渠道全部来源于政府、个人以及社会共同出资的社会医疗保险——新农合与城镇居民基本医保基金,因此大病保险具有明显的准公共产品性质,即介于纯粹私人物品和纯粹公共物品之间的社会产品。保障公民的基本医疗卫生权力是政府的责任,但市场提供的补充医疗服务同样是我国多层次医疗保障体系不可或缺的组成部分。

建立多层次医疗保障体系顺应了医疗需求的客观发展规律,同时也符合不同人群不同层次健康保障需求。随着生活水平的提高,人们的健康意识有所增强,对于医疗保障也呈现出多样化的需求。人们不仅有疾病治疗方面的需求,同时对于疾病预防和保健、康复和健体等也有需求。此外,不同的经济状况、年龄层次、健康状态下的个体对于医疗保障的需求也各有不同。从国际经验而言,大多数国家医疗保障体系的建立都以不同收入人群对于健康保障需求的不同为基础,设置不同的医疗保障制度。一般而言,人群被分为低收入群体、中等收入群体和高收入群体,分别以医疗救助制度、社会医疗保险制度和市场化商业健康保险对其进行覆盖。如此,在发生社会医疗保险无法保障的大病之时,商业健康保险的补充将会大大缓解患者的经济负担。

2.5.2 符合政府转型要求

而根据约翰·洛克的有限政府理论,政府的职能和权力都是有限的,多层次医疗保障体系的建立符合全能政府向有限政府转变的客观要求。就政府职能有限角度而言,在医疗保障领域,政府并不能一揽子全包,提供完全的社会医疗保障。首先,政府财政力量有限,过高的医疗预算往往对其他公共支出发生挤出效应,而过于慷慨的保障水平会诱发民众的道德风险和行为风险,可能会导致医保经费不足,进而使得医疗服务供给不足,增加候诊时间,甚至降低医疗服务质量。其次,伴随人口老龄化和医疗技术的进步,医疗成本日益上升,慷慨的社会医疗保障难以为继,可能成为债务危机爆发的重要诱因。

就政府的权力有限角度而言,完全依赖政府主导公共医疗保障体系,极易出现“政府失灵”的问题。一是由于缺乏竞争压力、没有降低成本的激励机制以及监督信息不完备,公共医疗保障体系的相关机构往往效率不高。二是政府权力的介入导致医疗保障资源配置过程中以及出现“寻租现象”,从而产生大量社会成本,诱发各方利益的冲突和博弈,造成市场发展的不平衡性和不公平性,损害公众利益。三是利益集团与官僚机构的存在将导致政府扩张,容易使公共医疗保障体系陷入“官设、官办、官管、官督”的高度集权的组织管理模式和“暗箱操作”的运行格局,缺乏监督机制,导致低效率。

因此,我国政府在推进社会医疗保障进程中调动和整合社会与市场的力量,引入商业健康保险经办大病保险,不仅有利于健全社会保障体系,完善社会主义市场经济体制,还有利于发挥市场在资源配置中的决定性作用,服务政府转型和国家治理现代化。

2.5.3 有利于促进国民经济发展

商业健康保险参与基本医疗保险经办服务,是我国医疗改革引入市场机制的关键点。发展壮大商业健康保险,有利于新市场主体的培育,通过引导良性竞争,改变医疗市场的博弈结构,为医疗服务供给方的改革匹配保障,并最终推动政府职能的转变和现代化治理结构的形成。商业健康保险经办大病保险,有利于支持医疗卫生体制改革,促进公共卫生服务体系的形成;有利于满足健康保障需求,提高人民生活质量。

大病保险引入商业健康保险,有利于释放居民整体消费需求,促进国民经济发展。首先,健康人力资本的提高可以通过影响劳动生产力和生产函数来影响经济增长和经济发展。直接影响途径表现在:健康水平提高后,一方面个人的劳动能力和精力会更强,因而单位时间内的劳动更有效率;另一方面,不但单个人能工作的时间会更长,而且社会中劳动参与者的比率会更高,因此,整个经济中参与生产的实际劳动量会更多。间接影响途径表现在:健康水平提高后,一方面个人学习能力及进行教育投资的回报率都会提高,这会导致个人提高教育人力资本投资,整个经济中的教育人力资本也将提高,从而提高个人生产能力;另一方面,婴儿的成活率和个人的预期寿命都会增加。

其次,健康通过影响人们的效用水平对经济产生影响。由于健康对个人而言不仅仅是一种人力资本投资,有时更是一种“消费”需求。当人们进行健康投资或者“健康消费”时,一方面它会减少物质资本投资,进而不利于经济增长和经济发展;另一方面它也提高了个人的健康水平和生产能力,从而促进经济增长和经济发展。

三、引入商业保险撬动中国医改

3.1 医改的主要矛盾是公立医院的行政垄断

20132017年,全国财政医疗卫生累计支出59502亿元,年均增幅11.7%,比同期全国财政支出增幅高出2个百分点。在总量快速增长的同时,各级财政按照医改部署要求,供需兼顾、突出重点,持续优化支出结构。对于供方,20132017年,财政投入由4893亿元增加到7550亿元,年均增长11.5%,占财政医疗卫生支出的52.2%。对于需方,政府连年加大对医疗保障的支持力度,在较短时间内编织了全世界最大的医疗保障网,包括城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险在内的基本医疗保险覆盖人群超过13亿人,参保率达到95%以上。20132017年,各级财政对城乡居民医疗保险补助由3282亿元增加到4919亿元, 年均增长10.6%

其中一部分投入基层医疗机构建设,意在强基层以建立分级诊疗体系,一部分投入城乡居民医保以降低居民自费负担。比如,2015年新农合、城镇居民医保人均筹资增加到500元左右,其中政府补助标准提高到380元。比2010年(120元)增长了2.2倍。大规模增加财政投入的根本目标是解决城乡居民“看病难、看病贵”问题。令人遗憾的是,这一目标未能实现。一个直接原因就是在这五年多的时间中,三甲公立医院高速膨胀,形成了对医生、患者和医疗费用的三大虹吸效应,加剧了城乡居民的“看病难、看病贵”困境。

3.1.1 “以药养医”现象仍然存在

为了破除被人们所诟病的“以药养医”的现象,2009年政府将药品集中招标采购制度从地市级上升至省一级,但是药价没有实质性下降。为了切断买药和医生处方行为之间的利益链,政府采取了更为严厉的管制措施:基本药物零差价政策。对于这种管理措施,医院和医生的对应措施是与药商合谋太高药品中标价,以中标价采购,然后以回扣的形式获得灰色收入。结果,药价没降,反而消灭了一部分低价药。此外,即使控制了药品价格,医生也可以通过,多开药,多检查提高收入。国内药价高的根本原因是公立医院具有行政垄断地位。

现有体制下,医院成为药品市场中的双向垄断者。国内处方药销售占整个零售额的75%,公立医院事实上控制了绝大多数的药品零售业务,面对众多药厂和医药经销商,医院获得买方垄断地位;面对消费者,医院处于卖方垄断地位。

3.1.2 分级诊疗机制难以形成

无论是卫生部门通过行政手段构建医联体,限制公立医院规模,还是医保部门在不同级别医疗机构间区别补偿比例和价格,强制基层首诊,不转诊不予报销,仍然难以形成分级诊疗机制。患者无论大病小病都蜂拥至大医院,三级医院的住院和门诊份额都在上升,病人和医保资金都被三级医院虹吸,居民“看病难,看病贵”未见缓解。

2018年末,北京市共有卫生机构11100个,比上年末增加114个;其中医院736个。医疗机构共有床位12.4万张,增加0.3万张;其中医院11.6万张。卫生技术人员达到28.2万人,增加0.5万人;北京市2018年全市总诊疗2.48亿人次,比上年增长3.6%。上海市共有医疗卫生机构5298所,卫生技术人员20.65万人,全年全市医疗机构共完成诊疗人次2.76亿人次。

京沪两个经济最发达的城市,大多数门诊都是由大医院完成。相比之下,英国90%的门急诊由全科医生首诊,其中90%以上的病例没有进行转诊,由全科医师完成治疗。也就是说,英国患者大部分就诊是在家门口的诊所完成,而中国的大部分患者要到二三级医院排长队看病。

造成这种结果的重要原因,是公立医疗体制必须的行政等级制度扭曲了医疗行业的自然特征,医疗体系的行政垄断和行政等级制阻碍了好医生流向社区,没有患者信任的好医生,患者自然不会到社区基层就诊。另外,中国医师还无法自由择业,医师的福利,职称都和医院的级别有关。在现有制度下,不能形成医生的声誉激励机制,患者认医院不认医生。这些因素决定了我国近期社区的医生只能是层次最低,水平最差的医生。这正好和国际惯例相反。

英美德日等发达国家,以及我们的香港和台湾地区,在社区开诊所的医生并不是一般大夫,而是经验丰富、医术高的资深大夫。这些国家和地区,刚毕业的低年资医生去医院工作,积累了足够经验后离开医院到社区去自办诊所。

公立医院目前改革的动力不足。在现有体制下,不用交税,也未设置收入上限,国家还给予20%的费用补贴。但这对整个国家卫生事业的运行来讲是不合理的。所以,我国医疗体制改革的根本在于打破三级公立医院的行政垄断,充分发挥市场机制、竞争机制,让医疗资源合理配置。

3.2 引进商业医疗保险集团撬动中国医改

3.2.1 推进医疗卫生改革

一是筹资方式。医疗保险存在双向逆选择,身体差的人更愿意购买保险,而保险公司更愿意健康的人参保。所以实行全民医保,统一筹资是最好的方式。

二是医保的支付方式。医疗需求是一种衍生的需求,源自于对健康的需求。医保不当的支付方式会导致医疗极大的浪费。譬如,药品流通环节的交易费用、在医疗保险制度下医生和患者对医疗资源的滥用、在按服务付费的情况下的诱导性需求、在以药养医机制下的过度医疗、在举证责任倒置的情况下导致的防御性过度检查、由医院之间资源共享程度不高而导致的重复建设、重复检查等。

三是强调预防。医疗卫生服务要以健康为中心,而不是以疾病为中心,要继续坚持和强化预防为主、防治结合的服务理念,预防大于治疗。加强对居民的健康教育,提高居民健康意识和自我处理简单医疗问题的能力,建立国民健康管理体系。国民健康水平主要取决于遗传基因、生活行为、环境条件以及医疗卫生等四大类因素。一般而言,生活行为的影响最大,大约60%左右;遗传和环境的影响次之,分别占15%左右;医疗卫生的干预作用最有限,仅在10%左右。

所以,影响国民健康最有效的手段应该是预防和保健。政府应该是大力投资于公共健康,改善环境,严格监管农畜产品的长期安全性,严格规范速食和食品加工行业,对民众坚持进行健康教育,重视疾病预防,培养健康的生活方式,厉行戒烟戒酒、鼓励健康饮食、身心锻炼、安全性行为、并定时体检、加强慢性病长期管理。这样做能防患于未然,又能大范围提高民众的身心健康和生活质量,从根本上降低对医疗资源的使用,遏制医疗费用的上升,起到事半功倍的作用。

我国医改已基本完成全民医保体系,接下来主要推动医保一体化和提升医保的统筹层次。怎样控制医疗费用,完善疾病预防体系是下一步的重要工作。大力发展医疗保险集团可缓解医疗市场的矛盾,控制医疗费用,促进人们预防疾病,推动医疗改革进一步深化。

3.2.2 实现矛盾利益统一

在国际上,商业健康保险公司其实和医院、医生是合一的。美国最早的医疗保健公司也是由医院组织开发的医疗保险计划。“凯撒医疗集团”曾在2007年全美117个医疗项目评比中排名第一,医疗成本费用比其他医院低17%。这种医疗模式为整合型医疗模式。此模式解决了医疗中的核心问题,故效率很高。其核心机制为实现了四个矛盾利益的统一。

一是医疗保险与医疗服务提供的利益统一。医疗机构和保险公司是利益统一体,提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配,改变了在按项目付费方式下,医疗机构缺乏节约资金动力的问题。

二是医生和患者利益的统一。医生通过健康管理,使服务对象少得病,可以节约大量医疗费用,节约的资金可用于医生的收益分配。同时,也可减少病人就医的共付费用。因此,降低疾病发生和就医成本成为医患双方的共同目标。

三是上级和下级机构的利益统一。采用同行评议的方式对医务人员进行考核评价,促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系非常融洽。

四是防病与治病的利益统一。如果集团的预防保健工作做得越好,会员生病看病的人越少,集团收益越高。同时,实现了预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的横向整合,使患者在不同阶段所接受的服务实现无缝衔接。

为了实现医疗集团的高效运营还有两个重要的配套环境。首先是以信息化作为技术支撑。凯撒医疗集团提供的连续性、一体化服务有赖于系统内信息共享的强大支撑。主要体现在:一是医生可实时查询病例、治疗方法指南、电子处方等。二是为病人建立电子健康档案,病人能够在线预约就诊、付费,获得健康教育信息等。三是为医疗质量管理和监控提供数据,避免重复检查。同时,还可对员工进行全面绩效考核。其次是依赖于美国激烈的竞争环境。竞争机制主要表现为医院之间、保险公司之间、保险公司与医院之间的相互竞争,这种竞争在提高效率、保证质量、提升水平、控制成本方面发挥了重要作用。同时,国家质量保证委员会、医疗研究和质量部以及第三方评估等组织,对不同医院、医疗集团和保险公司的质量和绩效数据予以公布,促进了不同医疗服务提供方提高效率。

3.2.3 保险医疗投资方式

我国应该发展像凯撒医院保险集团的医疗模式,提高医疗效率,促进疾病预防。我国目前推出的改革思路,如医药分离,管办分离,分诊治疗,支付改革等措施,都很好。但是由于公立医院的行政垄断体制,阻碍了这些措施的效果。根据我国增量改革,倒逼存量改革的经验,我国当前应大力发展商业健康保险机构,以形成对公立医院改革的倒逼机制。保险业资金长期性和稳定性的优势,医疗服务业经营也具有稳定性和长期性的特点,这就与保险资金具有高度的匹配性。截至今年一季度,我国保险资金运用余额已达19.4万亿元,较年初增长9.97%,只要用一部分来投资医疗机构,就可以有效地增加医疗服务资源。可以考虑两种投资方式。

第一,保险公司自己创办医院,雇佣自己的医生,创建自己的诊所。2014623日,阳光人寿保险股份有限公司投资阳光融和医院有限责任公司获批,成为险企投资成立医院的首个案例。比如,平安好医生,是集“家庭医生、名医问诊、健康社区、健康评测、健康习惯、健康档案”六大特色服务于一体,为用户提供一站式健康咨询及健康管理服务。 平安好医生以医生资源为核心,利用移动互联网平台进行医患实时沟通,包括预防保健、导医初诊、预约挂号等诊前服务,以及复诊随访、康复指导、慢病管理、用药提醒等诊后服务。平安好医生自聘专业医生300余人,签约三甲名医500余位,在线咨询实时响应,专业服务高效便捷。

第二,进行医疗机构投资。例如,复星集团打通旗下养老保险、综合地产、医药健康三大产业平台,构建复星“1+1+1”大健康战略格局。泰康人寿战略投资南京仙林鼓楼医院。并计划在江苏“保险+大健康”产业投资百亿元,包括:泰康之家·吴园养老社区;进一步投资仙林鼓楼医院一期、二期;联手南京鼓楼医院、引进国际顶级的医疗机构,打造顶级医教研一体的国际医学中心以及比邻该医学中心建设医养结合的养老社区;积极参与公立医院改革,通过改制、收购、托管等方式参与江苏省公立医院和企业医院投资;发展商业健康保险、参与社会基础医疗保险管理,构建保险、医院为一体的新型医疗服务网络,真正做到医养与保险融合,形成区域性的健康维护组织(HMO),创新实践中国区域的“凯撒模式”。

和世界医疗改革相比,我国有政治制度和文化底蕴的优势。我国传统医学思想和新中国普及初级卫生保健的经验,有望为人类医疗卫生体制探索出新的道路。同强调与自然、与疾病对抗的模式不同,中华文明讲究天人合一,强调通过生活方式改善、加强预防和调动人自身的积极性来提高健康状况,在中医那里,疾病未必需要“除恶务尽”,而是可以“带病延年”,与之相应的是强调发挥医疗服务人员的利他主义精神和医疗服务的利他性质,所谓“医者父母心”。新中国成立后,通过建立“低水平、广覆盖”的初级医疗卫生保健网,采取预防为主的策略,创造了发展中国家迅速提高健康水平的奇迹。

这样的思路,归结起来就是“科学发展、以人为本、和谐社会”,这不仅是中国医学模式的经验,也是探索新的经济社会发展模式的切入点。30年前,世界卫生组织曾经把中国初级卫生保健的经验作为“发展中国家的唯一典范”向世界推广,今天,中国更有责任在当年的基础上继续探索,在传统智慧和自身经验的基础上,创立保障人人享有健康的新模式:建立有利于人民健康的社会经济发展体系和符合我国国情的全民健康保障体系,这也是对人类的贡献。